Tramadolo Cloridrato: cos’è, a cosa serve e come funziona

• Cos’è il tramadolo cloridrato e a cosa serve
• 1. Trattamento del dolore acuto
• 2. Trattamento del dolore cronico
• 3. Altre indicazioni
• Meccanismo d’azione
• 1. Azione oppioide
• 2. Azione monoaminergica
• Particolarità farmacocinetiche
• Dosaggi consigliati
• Formulazioni a rilascio immediato:
• Formulazioni a rilascio prolungato:
• Considerazioni importanti sul dosaggio:
• Aggiustamento del dosaggio in base alla risposta:
• Effetti collaterali
• Effetti collaterali comuni (incidenza ≥1%):
• Effetti collaterali meno comuni (incidenza 0,1-1%):
• Effetti collaterali rari ma gravi (incidenza <0,1%):
• Effetti collaterali associati all’uso prolungato:
• Fattori di rischio per effetti collaterali
• Controindicazioni
• Controindicazioni assolute:
• Controindicazioni relative (richiedono particolare cautela):
• Interazioni farmacologiche rilevanti:
• Consigli pratici per l’assunzione del Tramadolo
• Modalità di assunzione:
• Gestione degli effetti collaterali
• Monitoraggio del trattamento
• Sospensione del trattamento
• Situazioni particolari:
• Considerazioni sull’utilizzo

Il Tramadolo Cloridrato è un analgesico oppioide sintetico ad azione centrale utilizzato per il trattamento del dolore da moderato a severo.

Rappresenta una delle opzioni terapeutiche più prescritte per la gestione del dolore, grazie al suo duplice meccanismo d’azione e al profilo di rischio relativamente favorevole rispetto ad altri oppioidi.

In questo articolo esploreremo cos’è il Tramadolo Cloridrato, come agisce nell’organismo, per quali condizioni viene utilizzato, i dosaggi raccomandati, gli effetti collaterali e le controindicazioni che è importante conoscere.

Il Tramadolo Cloridrato è un farmaco analgesico di tipo oppioide, classificato come agonista debole dei recettori µ-oppioidi (mu). Dal punto di vista chimico, è il cloridrato del (±)-trans-2-[(dimetilamino)metil]-1-(3-metossifenil) cicloesan-1-olo, un composto sintetico che presenta una struttura diversa da quella degli oppioidi tradizionali, pur mantenendo alcune proprietà farmacologiche simili.

È disponibile in diverse formulazioni:

• Compresse a rilascio immediato (50 mg)
• Compresse a rilascio prolungato (50, 100, 150, 200, 300 mg)
• Capsule (50 mg)
• Gocce orali (100 mg/ml)
• Soluzione iniettabile (50 mg/ml)
• Supposte (100 mg)

Il Tramadolo viene prescritto principalmente per:

• Dolore post-operatorio
• Dolore traumatico (fratture, ustioni)
• Dolore associato a procedure diagnostiche invasive
• Coliche renali o biliari

• Dolore oncologico
• Dolore neuropatico (nevralgia post-erpetica, neuropatia diabetica)
• Lombalgia cronica
• Osteoartrosi
• Fibromialgia

• Dolore associato a condizioni reumatologiche
• Come componente dell’analgesia multimodale

Il Tramadolo rappresenta spesso una scelta intermedia nella scala analgesica dell’OMS, posizionandosi tra i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e gli oppioidi forti come morfina o ossicodone.

La sua peculiarità è il duplice meccanismo d’azione che gli conferisce efficacia in diversi tipi di dolore, incluso quello neuropatico, per il quale gli oppioidi tradizionali possono essere meno efficaci.

È importante sottolineare che il Tramadolo è un farmaco soggetto a prescrizione medica e deve essere utilizzato solo sotto supervisione di un professionista sanitario, a causa dei potenziali rischi di effetti collaterali e dipendenza.

Il Tramadolo Cloridrato esercita la sua azione analgesica attraverso un meccanismo duplice, caratteristica che lo distingue dalla maggior parte degli altri oppioidi e che contribuisce alla sua efficacia in diversi tipi di dolore:

Il Tramadolo agisce come agonista debole dei recettori µ-oppioidi, principalmente a livello del sistema nervoso centrale. Questa azione è potenziata dal suo metabolita attivo O-desmetiltramadolo (M1), che ha un’affinità per i recettori µ 200-300 volte superiore rispetto al composto originario.

L’attivazione dei recettori µ-oppioidi determina:

• Inibizione della trasmissione ascendente degli impulsi dolorosi
• Alterazione della percezione del dolore
• Modulazione della risposta emotiva al dolore

Questa componente dell’azione analgesica è parzialmente antagonizzabile dal naloxone, un antagonista dei recettori oppioidi.

Parallelamente all’azione oppioide, il Tramadolo inibisce la ricaptazione di due importanti neurotrasmettitori:

• Serotonina (5-HT): Aumenta la disponibilità di serotonina nello spazio sinaptico
• Noradrenalina: Inibisce il reuptake di noradrenalina, aumentandone la concentrazione a livello sinaptico

Questo meccanismo determina il potenziamento dei sistemi inibitori discendenti del dolore, particolarmente importanti nella modulazione del dolore cronico e neuropatico. Questa componente dell’azione non è antagonizzabile dal naloxone.

Il metabolismo del Tramadolo presenta alcune caratteristiche importanti per il suo meccanismo d’azione:

• Metabolismo epatico: Viene metabolizzato principalmente dal citocromo P450 CYP2D6, che lo converte nel metabolita attivo M1
• Variabilità genetica: L’efficacia può variare significativamente in base alla presenza di polimorfismi genetici del CYP2D6 (metabolizzatori lenti, intermedi, rapidi o ultra-rapidi)
• Emivita plasmatica: 5-6 ore per il Tramadolo e 7-9 ore per il metabolita M1
• Biodisponibilità orale: Circa 75% dopo somministrazione orale (maggiore rispetto alla morfina)

Questo duplice meccanismo d’azione conferisce al Tramadolo alcune caratteristiche vantaggiose:

• Minor rischio di depressione respiratoria rispetto agli oppioidi tradizionali
• Efficacia sul dolore neuropatico grazie all’azione monoaminergica
• Minor tendenza a causare stipsi rispetto ad altri oppioidi
• Potenziale minore di sviluppo di tolleranza

Il dosaggio del Tramadolo deve essere personalizzato in base alla gravità del dolore, alla risposta individuale del paziente, alla formulazione utilizzata e alla presenza di condizioni concomitanti come insufficienza renale o epatica.

Di seguito sono riportati i dosaggi generalmente raccomandati, che tuttavia possono variare in base alle linee guida locali e alle decisioni cliniche del medico prescrittore.

Adulti e adolescenti (>12 anni):

• Dose iniziale: 50-100 mg ogni 4-6 ore al bisogno
• Dosaggio massimo: 400 mg/die (in casi eccezionali fino a 600 mg/die sotto stretta supervisione medica)
• Pazienti anziani (>75 anni): Iniziare con 50 mg ogni 6 ore, con dosaggio massimo ridotto a 300 mg/die

Insufficienza renale:

• Clearance della creatinina <30 ml/min: Estendere l’intervallo tra le dosi a 12 ore
• Pazienti in dialisi: Non è necessaria una dose supplementare dopo la dialisi

Insufficienza epatica:

• Lieve-moderata: Dosaggio iniziale ridotto, con attento monitoraggio
• Grave: Controindicato

Adulti e adolescenti (>12 anni):

• Dose iniziale: 100 mg una o due volte al giorno
• Titolazione: Aumentare di 100 mg ogni 3 giorni fino a controllo adeguato del dolore
• Dosaggio massimo: 200 mg due volte al giorno (400 mg/die)
• Pazienti anziani: Iniziare con la dose più bassa possibile

• Transizione da rilascio immediato a prolungato: La dose giornaliera totale può rimanere la stessa, divisa in due somministrazioni
• Durata del trattamento: Per il dolore acuto, limitare la durata a 5-7 giorni quando possibile; per il dolore cronico, rivalutare regolarmente la necessità della terapia
• Sospensione: Dopo trattamenti prolungati, ridurre gradualmente il dosaggio per evitare sintomi da astinenza
• Pazienti pediatrici: Non raccomandato nei bambini sotto i 12 anni di età

• Iniziare con la dose efficace più bassa
• Aumentare gradualmente in base alla risposta analgesica e alla tollerabilità
• Considerare l’analgesia multimodale (combinazione con FANS o paracetamolo) per ridurre il dosaggio richiesto di Tramadolo
• Monitorare regolarmente l’efficacia e gli effetti collaterali

Il Tramadolo, come tutti i farmaci, può causare effetti indesiderati che variano in frequenza e gravità.

Alcuni effetti collaterali sono correlati alla sua azione oppioide, mentre altri derivano dall’effetto sul sistema serotoninergico e noradrenergico.

• Disturbi gastrointestinali: Nausea (più frequente all’inizio della terapia), vomito, stipsi, secchezza delle fauci
• Disturbi del sistema nervoso centrale: Vertigini, sonnolenza, cefalea, confusione
• Disturbi psichiatrici: Ansia, nervosismo, disturbi del sonno
• Disturbi della cute: Sudorazione eccessiva
• Disturbi cardiovascolari: Tachicardia, palpitazioni, ipotensione ortostatica (specialmente all’inizio del trattamento)
• Disturbi generali: Affaticamento, debolezza

• Disturbi urinari: Ritenzione urinaria, disuria
• Disturbi respiratori: Dispnea
• Disturbi neurologici: Parestesie, tremori, incoordinazione motoria
• Disturbi oculari: Visione offuscata, miosi
• Disturbi metabolici: Appetito ridotto
• Reazioni allergiche: Prurito, rash, orticaria

• Sindrome serotoninergica: Può verificarsi specialmente in combinazione con altri farmaci serotoninergici, manifestandosi con agitazione, allucinazioni, tachicardia, ipertermia, riflessi aumentati, rigidità muscolare, mioclono, sudorazione profusa, nausea, vomito e diarrea
• Convulsioni: Rischio aumentato in pazienti con storia di epilessia o a dosaggi elevati
• Reazioni anafilattiche: Raramente possono verificarsi reazioni allergiche gravi
• Depressione respiratoria: Rara alle dosi terapeutiche, ma più probabile in caso di sovradosaggio
• Ipoglicemia: Segnalata in casi rari

• Dipendenza fisica: Sviluppo di tolleranza e sintomi da astinenza alla sospensione brusca
• Dipendenza psicologica: Desiderio compulsivo di assumere il farmaco per effetti diversi dall’analgesia
• Iperalgesia indotta da oppioidi: Paradossale aumento della sensibilità al dolore

• Età avanzata: Maggior rischio di effetti sul SNC
• Insufficienza renale o epatica: Accumulo del farmaco o suoi metaboliti
• Uso concomitante di farmaci serotoninergici: Aumentato rischio di sindrome serotoninergica
• Uso concomitante di farmaci sedativi: Potenziamento degli effetti depressivi sul SNC
• Polimorfismi genetici del CYP2D6: I metabolizzatori ultra-rapidi hanno maggior rischio di tossicità da metaboliti

Nonostante il profilo di sicurezza relativamente favorevole rispetto ad altri oppioidi, esistono situazioni cliniche in cui l’uso del Tramadolo è controindicato o richiede particolare cautela.

• Ipersensibilità nota al Tramadolo o a uno qualsiasi degli eccipienti
• Intossicazione acuta da alcol, ipnotici, analgesici ad azione centrale, oppioidi o psicofarmaci
• Pazienti in trattamento con inibitori delle monoamino ossidasi (IMAO) o che li hanno assunti nei 14 giorni precedenti
• Epilessia non controllata da terapia
• Insufficienza respiratoria grave
• Insufficienza epatica grave
• Allattamento in madri metabolizzatrici ultra-rapide del CYP2D6

• Trauma cranico e aumentata pressione intracranica: Il Tramadolo può mascherare i segni neurologici e aumentare la pressione intracranica
• Epilessia o predisposizione alle convulsioni: Il Tramadolo abbassa la soglia convulsiva
• Insufficienza renale: Richiede aggiustamento del dosaggio
• Insufficienza epatica lieve-moderata: Richiede aggiustamento del dosaggio
• Dipendenza da oppioidi: Rischio di precipitare sintomi da astinenza
• Ipertrofia prostatica, stenosi uretrale: Rischio di ritenzione urinaria
• Gravidanza: Usare solo se il beneficio supera chiaramente il rischio potenziale
• Pazienti anziani (>75 anni): Maggior rischio di effetti avversi
• Pazienti con patologie biliari o pancreatiche: Può causare spasmo dello sfintere di Oddi

• Farmaci serotoninergici (SSRI, SNRI, triptani, antidepressivi triciclici, litio, tramadine, erba di San Giovanni): Aumentato rischio di sindrome serotoninergica
• Inibitori del CYP2D6 (fluoxetina, paroxetina, chinidina): Ridotta formazione del metabolita attivo M1, con potenziale riduzione dell’efficacia analgesica
• Induttori del CYP3A4 (carbamazepina, rifampicina, erba di San Giovanni): Riduzione dei livelli plasmatici di Tramadolo
• Farmaci che abbassano la soglia convulsiva (antidepressivi, antipsicotici, bupropione): Aumentato rischio di convulsioni
• Depressori del SNC (benzodiazepine, alcol, oppioidi, anestetici): Potenziamento della depressione respiratoria e della sedazione
• Anticoagulanti (warfarin): Potenziale aumento dell’INR

Per ottimizzare l’efficacia terapeutica e minimizzare i rischi associati all’uso del Tramadolo, è utile seguire alcuni consigli pratici:

• Le formulazioni a rilascio immediato possono essere assunte indipendentemente dai pasti
• Le formulazioni a rilascio prolungato devono essere deglutite intere, senza spezzare, masticare o frantumare
• In caso di nausea, l’assunzione con un pasto leggero può ridurre questo effetto collaterale
• Le gocce orali possono essere diluite in acqua o assunte con un po’ di zucchero

• Nausea: Generalmente si riduce dopo i primi giorni di terapia; possono essere utili farmaci antiemetici
• Stipsi: Aumentare l’assunzione di liquidi e fibre, considerare l’uso di lassativi
• Sonnolenza: Cautela nella guida e nell’uso di macchinari, specialmente all’inizio della terapia
• Vertigini: Alzarsi lentamente dalla posizione sdraiata o seduta per minimizzare l’ipotensione ortostatica

Nei trattamenti a lungo termine, monitorare periodicamente:

• Efficacia analgesica
• Eventuale sviluppo di tolleranza
• Funzionalità epatica e renale
• Segni di abuso o dipendenza

• Dopo terapie prolungate (>1-2 settimane), evitare la sospensione brusca
• Ridurre gradualmente il dosaggio (es. 25-50% ogni 2-3 giorni)
• Monitorare i potenziali sintomi da astinenza: ansia, agitazione, dolori muscolari, insonnia, tremori, sudorazione

• Gravidanza: Usare solo se strettamente necessario, preferibilmente evitando il primo trimestre e le fasi finali della gravidanza
• Allattamento: Il Tramadolo passa nel latte materno; valutare attentamente il rapporto rischio-beneficio
• Anziani: Iniziare con dosaggi ridotti e aumentare gradualmente se necessario
• Guida e utilizzo di macchinari: Evitare, specialmente all’inizio della terapia o dopo modifiche del dosaggio

Il Tramadolo Cloridrato rappresenta un’importante opzione terapeutica per il trattamento del dolore moderato-severo, grazie al suo duplice meccanismo d’azione che combina effetti oppioidi e monoaminergici. Questa caratteristica lo rende particolarmente utile per diverse tipologie di dolore, incluso quello neuropatico, per il quale gli oppioidi tradizionali possono essere meno efficaci.

Il suo profilo di rischio relativamente favorevole rispetto agli oppioidi forti, con minor depressione respiratoria e minor potenziale di abuso, ha contribuito alla sua diffusa utilizzazione nella pratica clinica. Tuttavia, è fondamentale ricordare che il Tramadolo non è privo di rischi, come dimostrano gli effetti collaterali descritti e il potenziale di dipendenza, seppur inferiore a quello di altri oppioidi.

L’uso appropriato del Tramadolo richiede una prescrizione medica consapevole, basata su un’attenta valutazione del paziente, delle sue caratteristiche individuali e delle potenziali interazioni farmacologiche. È essenziale anche un’adeguata informazione del paziente sui possibili effetti collaterali, sulle modalità corrette di assunzione e sull’importanza di rispettare il dosaggio prescritto.

Infine, come per tutti gli analgesici, è importante considerare il Tramadolo come parte di un approccio multimodale al dolore, che può includere anche terapie non farmacologiche e interventi fisioterapici o psicologici, nell’ottica di una gestione globale e personalizzata del dolore.