Orticaria. Sintomi, cause e cure

• Che cos’è l’orticaria?
• Quali sono i sintomi dell’orticaria?
• Quanto dura un attacco di orticaria?
• Orticaria acuta (< 6 settimane)
• Cause dell’orticaria acuta
• Reazioni allergiche (orticaria immunologica)
• Infezioni
• Fattori fisici
• Stress emotivo
• Orticaria cronica (> 6 settimane)
• Cause dell’orticaria cronica
• Componente autoimmune
• Infezioni croniche
• Altre cause
• Perché viene l’orticaria
• Fattori di peggioramento
• Forme di orticaria più frequenti
• Orticaria da freddo (o angioedema da freddo)
• Orticaria colinergica
• Dermografismo (orticaria factitia)
• Orticaria da pressione
• Orticaria solare
• Orticaria papulosa
• Complicazioni: l’angioedema
• Diagnosi ed esami clinici
• Diagnosi dell’orticaria acuta
• Diagnosi dell’orticaria cronica
• Test per le orticarie fisiche
• Trattamento dell’orticaria
• Identificazione ed eliminazione del trigger
• Antistaminici (prima linea)
• Corticosteroidi (uso breve)
• Terapie avanzate (orticaria cronica refrattaria)
• Rimedi complementari

L’orticaria è un’eruzione cutanea che colpisce circa il 20% della popolazione almeno una volta nella vita. Si manifesta con la comparsa di pomfi, ovvero rilievi cutanei di colore rosso che causano prurito intenso. Queste lesioni possono essere diffuse o localizzarsi in punti specifici, e rimangono solitamente sulla superficie cutanea. Nei casi in cui raggiungano gli strati più profondi (derma e sottocute) si parla di angioedema.

A livello biologico, l’orticaria è causata dalla liberazione massiccia di istamina da parte dei mastociti presenti nel derma. L’istamina provoca tre effetti principali: dilatazione dei vasi sanguigni (arrossamento), aumento della permeabilità vascolare (edema e pomfi in rilievo) e stimolazione delle terminazioni nervose (prurito). Altri mediatori coinvolti includono bradichinina, leucotrieni e prostaglandine.

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I sintomi caratteristici dell’orticaria includono:

• pomfi: sono rilievi circoscritti sulla pelle, solitamente di colore rosso, che possono apparire su qualsiasi parte del corpo. I pomfi possono variare molto in dimensione, da piccole macchie a grandi chiazze, e spesso si uniscono formando aree di eruzione cutanea più vaste
• prurito intenso: il prurito è uno dei sintomi più comuni e fastidiosi dell’orticaria, causando disagio significativo
• angioedema: anche se non sempre correlato, l’angioedema può apparire insieme all’orticaria. Si tratta di un gonfiore più profondo del tessuto cutaneo, spesso intorno agli occhi, alle labbra, al viso, alla gola, alle mani e ai piedi. L’angioedema può causare difficoltà respiratorie se coinvolge le vie aeree
• variazione rapida dei sintomi: i pomfi possono cambiare rapidamente di dimensione, spostarsi da un’area all’altra del corpo in qualche ora e scomparire entro 24 ore da un punto per riapparire in un altro,

Nella maggior parte dei casi l’orticaria non rappresenta un pericolo immediato per la salute del paziente. Tuttavia, in alcune situazioni può essere il segnale di una reazione allergica grave.

ATTENZIONE – Quando l’orticaria è un’emergenza

Se l’orticaria si accompagna a uno o più di questi sintomi, chiamare immediatamente il 112 o recarsi al pronto soccorso, poiché potrebbe trattarsi di anafilassi:

• difficoltà respiratorie o sensazione di costrizione toracica
• gonfiore della gola, lingua o laringe (difficoltà a deglutire o parlare)
• respiro sibilante o oppressione al petto
• vertigini, svenimento o calo pressorio
• nausea intensa, vomito o crampi addominali severi
• tachicardia marcata

L’anafilassi è una reazione allergica potenzialmente letale che richiede la somministrazione immediata di adrenalina (epinefrina) e supporto medico d’urgenza.

La distinzione principale si basa sulla durata: l’orticaria è acuta se dura meno di 6 settimane, cronica se persiste oltre questo periodo. È importante distinguere la durata dell’episodio dalla durata dei singoli pomfi: questi ultimi scompaiono tipicamente entro 24 ore senza lasciare traccia, ma vengono sostituiti da nuove lesioni in altre aree del corpo.

Si tratta della forma più frequente: circa il 70% degli episodi di orticaria si manifesta in forma acuta. Interessa di solito i bambini, le donne e i soggetti allergici. Insorge rapidamente, raggiungendo il picco in 8-12 ore, per poi risolversi spontaneamente entro uno o due giorni. Un episodio di orticaria acuta in genere si autolimita completamente entro 6 settimane.

Le cause dell’orticaria acuta sono eterogenee. Nella maggior parte dei casi è possibile identificare un fattore scatenante, a differenza della forma cronica dove la causa rimane spesso sconosciuta.

Rappresentano la causa più frequente di orticaria acuta. I principali allergeni includono:

• alimenti: arachidi, noci, crostacei, pesce, uova, latte, frutta (kiwi, fragole), formaggi stagionati
• farmaci: FANS (ibuprofene, aspirina), antibiotici (penicilline, cefalosporine), ACE-inibitori, anticonvulsivanti
• fattori ambientali: acari della polvere, pollini, lattice, sostanze chimiche
• veleno di insetti: punture di api, vespe, calabroni

I sintomi si manifestano entro pochi minuti o alcune ore dal contatto con l’allergene. La maggior parte delle reazioni è lieve, ma in alcuni casi l’orticaria acuta può essere il segnale di anafilassi, una reazione allergica grave che evolve con dispnea, debolezza e collasso e richiede intervento medico immediato.

Diverse infezioni possono scatenare orticaria acuta:

• virali: infezioni delle vie respiratorie superiori, mononucleosi, epatite virale (A, B, C)
• batteriche: sinusite, bronchite, infezioni da Helicobacter pylori, faringite streptococcica
• parassitarie e fungine: candidosi, parassitosi intestinali (più rare nei paesi occidentali)

Stimoli esterni come temperatura (caldo, freddo), pressione sulla pelle, esposizione al sole, contatto con l’acqua o sfregamento possono scatenare forme specifiche di orticaria (vedi sezione “Forme di orticaria più frequenti”).

Lo stress psico-fisico intenso può scatenare o aggravare l’orticaria attraverso meccanismi neuro-immunologici, in particolare attivando le vie colinergiche e favorendo il rilascio di istamina.

Presenta gli stessi sintomi della forma acuta, ma secondo un modello imprevedibile. Spesso ha un andamento altalenante: circa la metà delle persone con forma cronica presenta una sintomatologia che si protrae per 6-12 settimane, seguita da fasi di remissione durante le quali i segni migliorano o scompaiono.

A differenza della forma acuta, nell’orticaria cronica la causa rimane spesso sconosciuta (orticaria cronica idiopatica). Quando è possibile identificare un’origine, le principali categorie sono:

In circa il 30-40% dei casi di orticaria cronica si rileva una componente autoimmune: il sistema immunitario produce anticorpi anomali (anti-recettore IgE o anti-IgE) che attivano i mastociti e provocano il rilascio di istamina. L’orticaria cronica autoimmune può insorgere nel contesto di altre malattie autoimmuni come:

• tiroidite di Hashimoto e altre malattie della tiroide
• artrite reumatoide
• lupus eritematoso sistemico
• celiachia

Alcune infezioni persistenti possono sostenere l’orticaria cronica:

• infezione da Helicobacter pylori
• epatite virale cronica (B, C)
• parassitosi intestinali
• infezioni dentarie o sinusali croniche

Più raramente, l’orticaria cronica può essere associata a:

• neoplasie: linfoma, carcinoma polmonare (forme paraneoplastiche)
• orticaria cronica inducibile: quando persiste una reazione a stimoli fisici specifici (freddo, pressione, calore)

In molti casi, nonostante indagini approfondite, non si riesce a identificare una causa specifica. L’orticaria cronica idiopatica può comunque essere gestita efficacemente con il trattamento sintomatico.

L’orticaria è indotta da uno stimolo che provoca una reazione del sistema immunitario. A questa reazione segue il rilascio di istamina e altri mediatori che regolano e controllano i processi infiammatori. La conseguenza è una dilatazione dei vasi sanguigni locali, e un rapido rigonfiamento della cute.

Come già accennato, il processo che genera l’orticaria può essere il risultato di una reazione allergica o non allergica, e questa differenza è dovuta principalmente al meccanismo di rilascio dell’istamina.

L’orticaria può peggiorare in presenza di fattori o eventi precisi come:

• stress emotivi
• alcool e caffeina
• pressione prolungata sulla pelle (per esempio da indumenti stretti)
• farmaci come FANS (antinfiammatori non steroidei) e ACE inibitori (utilizzati per il trattamento dell’ipertensione)
• punture di insetti o acari
• esposizione a calore, freddo o acqua.

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Oltre che su criteri di durata, l’orticaria può essere classificata in base alle cause che la provocano. Un gruppo particolarmente rilevante è quello delle orticarie fisiche, scatenate da stimoli esterni specifici come temperatura, pressione, luce solare o sfregamento. Queste forme rappresentano circa il 20-30% dei casi di orticaria cronica e sono facilmente riconoscibili perché i pomfi compaiono in risposta a uno stimolo identificabile.

Vediamo quali sono le forme di orticaria più frequenti. 

L’orticaria da freddo, o angioedema da freddo, è causata dall’esposizione a freddo intenso, ghiaccio, e temperature molto basse. É legata principalmente a fattori ambientali, ma può comparire anche in seguito al contatto con oggetti ghiacciati, dopo un bagno in acque fredde, o dopo l’ingestione di cibi o bevande.

Di solito è una manifestazione localizzata alla parte di cute esposta al freddo. Quando si diffonde può dare esito a sintomi sistemici, come dispnea e svenimenti.

Ha come caratteristica la formazione di pomfi pruriginosi dall’aspetto puntiforme.

L’orticaria da freddo tende a essere più persistente rispetto alle altre forme, durando in genere più di 24 ore, e presenta un alleviamento dei sintomi nelle ore notturne.

L’orticaria colinergica è una forma di orticaria diffusa, prodotta da eventi che inducono l’aumento della temperatura corporea e più precisamente la sudorazione. Nello specifico, è dovuta a un’alterazione delle vie colinergiche, e la reazione cutanea si scatena quando si sta per sudare, impedendo di fatto la sudorazione. Gli stimoli fisici e le condizioni che la provocano sono più frequentemente:

• febbre
• l’ansia e lo stress
  
• l’esercizio fisico
  
• i bagni caldi, le saune etc.
  
• l’esposizione a climi molto caldi.
  

L’eruzione cutanea si manifesta generalmente sulla parte superiore del torso, sulle braccia e sul collo. Nei casi più gravi si può diffondere, con centinaia di pomfi, ad ampie aree di pelle.

Il dermografismo è la forma più comune di orticaria fisica, presente in circa il 2-5% della popolazione. Il termine deriva dal greco e significa letteralmente “scrivere sulla pelle”.

Si manifesta quando si strofina, gratta o esercita pressione lineare sulla cute: compaiono striature rilevate, arrossate e pruriginose lungo le linee di sfregamento. A differenza di altre forme, i pomfi riproducono esattamente la forma dello stimolo meccanico. La reazione compare entro pochi minuti e si risolve generalmente in 30-60 minuti.

L’orticaria da pressione si sviluppa in risposta a una pressione prolungata sulla pelle. Gli stimoli tipici includono cinture strette, elastici, spalline di borse, sedute prolungate su superfici rigide.

La caratteristica distintiva è la reazione ritardata: i pomfi compaiono generalmente 4-6 ore dopo lo stimolo, a differenza delle altre forme fisiche che sono immediate. Il gonfiore può persistere più a lungo, fino a 24-48 ore, e tende a essere più profondo e doloroso rispetto ai pomfi classici.

L’orticaria solare è una forma rara scatenata dall’esposizione ai raggi ultravioletti (UV) o, in alcuni casi, dalla luce visibile. I pomfi compaiono rapidamente, entro pochi minuti dall’esposizione, sulle aree di cute esposte al sole.

Si distingue dalla comune scottatura solare per la rapidità di insorgenza e per la presenza di pomfi pruriginosi anziché semplice eritema. I sintomi regrediscono generalmente entro 1-2 ore dal termine dell’esposizione. Nei casi estesi può accompagnarsi a sintomi sistemici come mal di testa e debolezza.

L’orticaria papulosa è una forma molto frequente nei bambini. É caratterizzata dalla comparsa di papule, lesioni simili a piccole vescicole, a volte escoriate, che danno intenso prurito. Di solito ha una durata che va da una a due settimane, ma può prolungarsi anche per mesi.

L’orticaria papulosa è spesso causata dalla puntura di insetti, in particolare dalle punture di imenotteri, come vespe e zanzare, ma anche dal morso di pulci o acari. Ha, infatti, un’alta incidenza nel periodo estivo, quando i bambini hanno maggiori occasioni di stare all’aperto.

L’angioedema è una delle complicazioni più frequenti dell’orticaria. Circa un quarto delle persone con forma acuta e metà di quelle con orticaria cronica sviluppa questa forma, che può essere grave e improvvisa.

A differenza dei pomfi classici che interessano la superficie cutanea, l’angioedema colpisce gli strati più profondi (derma e sottocute), causando un gonfiore marcato. Le aree più frequentemente colpite sono viso (labbra, palpebre), mani, piedi e genitali. Tende a essere meno pruriginoso ma più doloroso, e persiste generalmente da 24 a 72 ore.

L’edema è causato da un accumulo di fluidi interstiziali a livello sottocutaneo o negli strati sottomucosi.

I sintomi principali includono:

• sensazione di bruciore, calore e dolore nelle zone tumefatte
• gonfiore della congiuntiva
• nei casi gravi, restringimento delle vie aeree con difficoltà respiratorie

Quando l’angioedema interessa le vie respiratorie, rappresenta un’emergenza medica.

La diagnosi di orticaria è prevalentemente clinica: si basa sull’anamnesi (raccolta della storia clinica del paziente) e sull’esame obiettivo delle lesioni cutanee. Il medico valuta l’aspetto dei pomfi, la loro distribuzione, la durata e i possibili fattori scatenanti.

Nella maggior parte dei casi di orticaria acuta lieve non sono necessari esami specifici. Quando si sospetta una causa allergica, possono essere richiesti:

• prick test cutanei: piccole quantità di allergeni vengono applicate sulla pelle per verificare reazioni immediate
• dosaggio delle IgE specifiche (RAST test): esame del sangue per identificare anticorpi contro specifici allergeni
• test di provocazione: in ambiente controllato, per confermare allergie alimentari o a farmaci sospetti

Nell’orticaria cronica la causa allergica è rara, quindi i test allergologici hanno utilità limitata. L’obiettivo diagnostico è escludere patologie sottostanti. Gli esami di approfondimento includono:

• esame emocromocitometrico completo: per individuare anomalie nelle cellule del sangue
• VES e PCR: marcatori di infiammazione che possono indicare condizioni autoimmuni o infettive
• test della funzionalità tiroidea (TSH, FT3, FT4) e anticorpi anti-tiroide: per escludere tiroiditi autoimmuni
• test della funzionalità epatica
• ricerca anticorpi anti-Helicobacter pylori
• esame delle feci: per escludere parassitosi
• autoanticorpi (ANA): se si sospetta una malattia autoimmune sistemica

In casi selezionati può essere richiesta una biopsia cutanea, utile per escludere la vasculite orticarioide, una condizione in cui i pomfi persistono oltre 24 ore e lasciano esiti pigmentati.

Se si sospetta un’orticaria fisica, vengono eseguiti test di provocazione specifici:

• test del cubetto di ghiaccio: per l’orticaria da freddo
• test da sforzo o bagno caldo: per l’orticaria colinergica
• dermografometro: per il dermografismo
• esposizione a luce UV controllata: per l’orticaria solare

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L’orticaria acuta si risolve spontaneamente entro pochi giorni nella maggior parte dei casi, e non richiede un trattamento specifico.

Le terapie per l’orticaria, quando necessarie, seguono un approccio graduale (step-up), partendo dai farmaci di prima linea e intensificando la terapia solo se i sintomi persistono.

Quando possibile, il primo passo è identificare e rimuovere il fattore scatenante. Per l’orticaria cronica può essere utile tenere un diario dei sintomi, annotando alimenti, farmaci, attività e situazioni di stress per individuare eventuali correlazioni.

Gli antistaminici H1 di seconda generazione rappresentano il trattamento di prima scelta sia per l’orticaria acuta che cronica:

• cetirizina
• loratadina
• fexofenadina
• desloratadina
• bilastina

Sono preferiti rispetto agli antistaminici di prima generazione perché causano meno sonnolenza. Vanno assunti regolarmente, non solo al bisogno, per prevenire la comparsa di nuove lesioni. Nei casi che non rispondono al dosaggio standard, le linee guida consentono di aumentare la dose fino a 4 volte quella raccomandata, sotto controllo medico.

Riservati ai casi severi o con angioedema importante. Si utilizzano cicli brevi (3-7 giorni) di corticosteroidi orali come prednisone o metilprednisolone. Non sono indicati per uso prolungato a causa degli effetti collaterali.

Per i pazienti con orticaria cronica che non risponde agli antistaminici ad alto dosaggio:

• omalizumab: anticorpo monoclonale anti-IgE, approvato specificamente per l’orticaria cronica spontanea. Ha dimostrato efficacia nel ridurre frequenza dei pomfi e intensità del prurito
• ciclosporina: immunosoppressore utilizzato in casi selezionati, comporta un maggiore rischio di effetti collaterali e richiede monitoraggio attento

Alcune misure possono aiutare ad alleviare i sintomi:

• impacchi freddi sulle aree colpite per ridurre prurito e gonfiore
• indossare abiti larghi in tessuti naturali per evitare irritazioni
• evitare bagni o docce troppo caldi
• gestire lo stress con tecniche di rilassamento