L’ipercalcemia. Sintomi, cause, terapie

• Cos’è l’ipercalcemia?
• Quali sintomi causa?
• Cosa provoca l’ipercalcemia?
• Quali tipi di tumore determinano ipercalcemia?
• Quali esami sono previsti per l’ipercalcemia?
• Quali terapie sono previste?
• Quando è necessario l’intervento chirurgico?

Si parla di ipercalcemia quando un paziente presenta una quantità particolarmente alta di calcio minerale nel sangue. Nello specifico, i livelli di calcio totale hanno una concentrazione di almeno 11  mg/dL (2.75 mmol/L) in un paziente adulto.

La concentrazione sierica di calcio è ricompresa tra 8,8 e 10,4 mg/dL (2.2-2.6 mmol/L). Circa il 40% del calcio si lega alle proteine ematiche, innanzitutto all’albumina; così legato il calcio, rimane immagazzinato, prima di essere utilizzato. Le persone che hanno livelli di albumina troppo bassi (inferiori a 3.5 gr/dl o 35 gr/l) oppure troppo alti (maggiori di 5.5 gr/dl o 55 gr/L) hanno quindi un risultato della calcemia totale non preciso, che necessita di essere interpretato considerando il livello di albumina.

Il ruolo del calcio è essenziale per il benessere delle ossa, per la contrazione del tessuto muscolare, dell’attività cardiaca e, inoltre, per il buon funzionamento di cervello e nervi, oltre che per la secrezione di ormoni.

 

 

 

Grado	Valori mg/dL	Valori mmol/L
Lieve	10,5-11,9 mg/dL	2,60-2,97 mmol/L
Moderata	12,0-13,9 mg/dL	2,99-3,47 mmol/L
Grave	> 14,0 mg/dL	> 3,49 mmol/L

 

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Quando il livello di calcio minerale nel sangue è lievemente sopra la norma, l’ipercalcemia è asintomatica. Tra i sintomi che il paziente può lamentare ci sono:

• nausea
• vomito
• inappetenza
• sete eccessiva
• poliuria
• stitichezza
• dolori addominali
• debolezza muscolare.

Conseguenze più gravi di una ipercalcemia persistente sono i calcoli ai reni, danni ai reni, pancreatite, ulcera allo stomaco, osteoporosi, aritmie.

Le cause di ipercalcemie sono suddivise in quattro categorie. La prima è ipercalcemia mediata dal paratormone (PTH), dovuta a:

• iperaparatiroidismo primario: è la causa più frequente di ipercalcemia, dovuta ad uno o più tumori benigni delle ghiandole paratiroidi, che producono una quantità eccessiva di pth, che è l’ormone che  controlla i livelli di calcio nel sangue
• malattie ereditarie causanti iperparatiroidismo come le neoplasie endocrine multiple
• ipercalcemia famigliare ipocalciurica, in cui dei difetti genetici impediscono al PTH di regolare correttamente il calcio
• iperparatiroidismo terziario: in persone con insufficienza renale cronica le paratiroidi non riescono a mantenere il calcio nel sangue normale.

Si ha poi ipercalcemia non mediata dal paratormone (PTH), le cui cause possono essere:

• ipercalcemia nei tumori maligni, dovuta alla produzione da parte di del tumore di sostanze che causano ipercalcemia o a metastasi ossee
• intossicazione di vitamina D: causata solitamente da abuso di integratori
• malattie granulomatose croniche che attraverso l’attivazione di enzimi provocano l’aumento di una forma di vitamina D, il calcitriolo.

Le altre due forme includono:

• ipercalcemia da farmaci. I farmaci coinvolti sono i diuretici tiazidici, litio, teriparatide, abaloparatide, vitamina A, teofillina, nutrizione parenterale
• ipercalcemia conseguente altre malattie come ipertiroidismo, acromegalia, feocromocitoma, insufficienza surrenalica, sindrome milk-alkali, sindrome da allettamento.

L’ipercalcemia vede la sua causa più frequente nell’iperparatiroidismo, che nella maggior parte dei casi è dovuto all’adenoma paratiroideo, un tumore benigno delle paratiroidi.  Nei tumori maligni i meccanismi attraverso cui i tumori possono indurre ipercalcemia sono:

• produzione di una proteina simile all’ormone paratiroideo, come accennato. L’acronimo è PTHrP, ovvero Parathyroid Hormone-related Protein, da parte delle cellule tumorali. Questa proteina agisce sulle ossa e i reni in modo simile al PTH naturale
• attivazione di un enzima (1-alfa-idrossilasi extrarenale) che aumenta il calcitriolo, una forma di vitamina D, simulando una intossicazione da vitamina D
• metastasi ossee, che provocano un rilascio diretto di calcio nell’organismo.

I tumori maligni con più frequenza associati all’ipercalcemia sono:

• tumore polmonare, che è tra le cause più comuni di ipercalcemia tumorale tramite la produzione di PTHrP
• tumore al seno, specialmente nei casi in cui ci sono metastasi ossee
• mieloma multiplo, un tumore delle cellule plasmatiche che colpisce le ossa
• altri tumori solidi con metastasi ossee come i tumori della prostata, del rene, e della tiroide, principalmente attraverso il danneggiamento del tessuto osseo e il conseguente rilascio di calcio.

La diagnosi di ipercalcemia si inizia con un esame di routine che misura il livello di calcio nel sangue. Se il calcio totale sierico risulta superiore a 11  mg/dL (2.75 mmol/L) o il calcio ionizzato nel siero è maggiore di 5,6 mg/dL (1.4 mmol/l), in due diversi prelievi, si può diagnosticare ipercalcemia.

Dopo la diagnosi di ipercalcemia il medico farà un colloquio con il paziente e una visita medica per identificare le cause più probabili di ipercalcemia e valutare i segni e sintomi, in modo da verificare se sono necessari provvedimenti terapeutici urgenti.

A seguito di queste valutazioni, saranno necessari ulteriori esami del sangue e urine per identificare la causa sottostante:

• esami sangue quali calcemia, fosforemia, magnesiemia, PTH, vitamina D (25OH), albumina, TSH,  creatinina
• esami urine 24 h per calciuria e fosfaturia
• esame chimico-fisico delle urine.

La causa sottostante può essere rinvenuta anche attraverso esami di imaging come ecografia del collo, scintigrafia delle paratiroidi, ecografia dell’addome, mineralometria ossea, scintigrafia ossea, mammografia, TAC o risonanza magnetica. Il medico prescriverà gli esami più idonei in base alle informazioni rilevate durante il colloquio, la visita e dagli esami del sangue e delle urine.

Per ipercalcemia lieve o moderata spesso è sufficiente aumentare l’idratazione per via orale, ridurre l’apporto di calcio nella dieta ed e evitare l’assunzione di integratori di calcio e vitamina D. Laddove possibile vanno sospesi i farmaci che provocano l’ipercalcemia come diuretici tiazidici e litio.

Nell’ipercalcemia più grave o sintomatica, può essere necessario un intervento più importante, con idratazione endovenosa. Si tratta di somministrare soluzioni saline per diluire il calcio nel sangue e aumentare la sua eliminazione renale.

C’è quindi la terapia farmacologica che, a seconda della situazione clinica, può prevedere:

• diuretici dell’ansa, usati con cautela in base allo stato di idratazione
• bisfosfonati (come il pamidronato, acido zoledronico, ibandronato, clodronato) che riducono il rilascio di calcio dalle ossa
• calcitonina, un ormone che contribuisce a ridurre rapidamente i livelli di calcio nel sangue
• glucocorticoidi, che riducono l’assorbimento intestinale di calcio
• denosumab, che riduce il rilascio di calcio dalle ossa
• calcinomimetici, che riducono il paratormone
• dialisi, che elimina l’eccesso di calcio nel sangue.

Tutti questi approcci devono essere seguiti dal trattamento della causa sottostante l’aumento di calcio nel sangue.

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L’intervento chirurgico in pazienti con ipercalcemia viene considerato solitamente in casi di iperparatiroidismo primitivo. L’operazione, chiamata paratiroidectomia, è indicata quando vi è un adenoma paratiroideo o iperplasia delle ghiandole paratiroidi, causa di eccessiva produzione dell’ormone paratiroideo (PTH). Il trattamento chirurgico ha come obiettivo la rimozione dell’adenoma o della porzione iperplastica, così da riequilibrare le quantità del calcio.

Se l’ipercalcemia è causata da tumori maligni, spesso il trattamento è indirizzato alla gestione della neoplasia stessa. Gli approcci possono essere chirurgia, oncologia medica, o radioterapia, in base al tipo di cancro e alla sua estensione.