Linfoma: tipi, sintomi e trattamenti

• Linfoma, che cos’è?
• Linfoma di Hodgkin e non Hodgkin: le differenze
• Come ci si accorge di avere un linfoma: i sintomi
• Quando far controllare un linfonodo?
• Linfoma: cause e fattori di rischio
• Come avviene la diagnosi di linfoma?
• Che differenza c’è tra linfoma e cancro?
• Che differenza c’è tra linfoma e leucemia?
• Quanto si vive con un linfoma: sopravvivenza
• Come si guarisce da un linfoma: possibili trattamenti

Il linfoma è un tumore che origina dai linfociti, le cellule del sistema immunitario, che iniziano a moltiplicarsi in modo anomalo accumulandosi nei linfonodi e negli altri organi del sistema linfatico.

È il più comune tumore del sangue: in Italia si contano oltre 15.000 nuove diagnosi ogni anno. Il segnale più frequente è un linfonodo ingrossato che non fa male e non torna alla normalità; le probabilità di guarigione, oggi, sono elevate per molte delle sue forme; a partire dal linfoma di Hodgkin, che si cura con successo nell’80-90% dei casi.

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I linfociti (di tipo B e T) nascono nel midollo osseo e pattugliano l’organismo attraverso il sangue e il sistema linfatico: la rete di vasi che trasporta la linfa e gli “avamposti” in cui i linfociti si concentrano: i linfonodi, la milza, il timo, il midollo stesso.

È il motivo per cui i linfonodi si ingrossano durante le infezioni: sono i luoghi dove la risposta immunitaria si organizza.

Quando un linfocita accumula errori genetici e inizia a moltiplicarsi senza controllo, dà origine a un linfoma: le cellule tumorali si accumulano tipicamente nei linfonodi, che aumentano di volume, ma possono coinvolgere virtualmente qualsiasi organo: milza, fegato, midollo, stomaco, cute, più raramente il sistema nervoso.

La prima grande distinzione, dalla quale dipendono prognosi e terapie, è tra due categorie:

	Linfoma di Hodgkin	Linfomi non Hodgkin
Frequenza	Circa 1 caso su 7	La grande maggioranza dei linfomi
Età tipica	Soprattutto giovani (15-35 anni)	Aumenta con l’età: il 60% dopo i 60 anni
Marcatore istologico	Cellule di Reed-Sternberg, giganti e “a occhi di civetta”	Assenti
Diffusione	Ordinata, da un gruppo di linfonodi al contiguo	Più imprevedibile, anche in sedi extranodali
Varietà	Poche sottoforme	Decine di entità diverse, indolenti o aggressive
Prognosi	Guarigione nell’80-90% dei casi	Molto variabile a seconda del tipo

All’interno dei non Hodgkin, la distinzione più utile per il paziente è quella tra

• forme indolenti: a crescita lenta, come il linfoma follicolare, che possono restare stabili per anni
• e forme aggressive: a evoluzione rapida, come il linfoma diffuso a grandi cellule B, che richiedono un trattamento tempestivo ma sono anche quelle che rispondono meglio alle cure con intento di guarigione definitiva.

La classificazione dell’OMS distingue in realtà decine di entità diverse in base al tipo di linfocita d’origine (B, T o NK, maturo o immaturo): tra le forme particolari, il linfoma mantellare e il linfoma di Burkitt.

Il segnale più comune è l’ingrossamento di uno o più linfonodi superficiali: al collo, alle ascelle o all’inguine, con una caratteristica che sorprende molti: di solito non fa male.

Il linfonodo dolente, mobile, comparso durante un’infezione è quasi sempre reattivo e benigno; quello del linfoma tende a essere indolore, di consistenza dura o gommosa, e a crescere lentamente.

Accanto ai linfonodi, esiste una triade di sintomi generali così caratteristica da avere un nome tecnico: i “sintomi B”:

• febbre o febbricola persistente senza una causa infettiva evidente, spesso serale e intermittente
• sudorazioni notturne abbondanti, tali da bagnare il pigiama e le lenzuola
• calo di peso involontario e significativo (oltre il 10% del peso abituale in sei mesi).

Possono associarsi prurito diffuso e persistente, stanchezza marcata e mancanza di appetito.

Quando la malattia interessa i linfonodi profondi o altri organi compaiono sintomi da localizzazione: tosse secca, fiato corto e senso di peso al petto (linfonodi del torace), sazietà precoce e dolori addominali (addome, milza o fegato ingrossati), gonfiore del collo o delle gambe, chiazze e noduli cutanei.

Se non trattato, il linfoma compromette progressivamente le difese immunitarie, esponendo a infezioni anche gravi.

Una premessa che vale come regola generale: per i linfomi non esistono test di screening come la mammografia o la colonscopia.

La diagnosi precoce passa da una sola strada: riconoscere i segnali e non trascurarli. La stragrande maggioranza dei linfonodi ingrossati è benigna, ma alcuni criteri devono portare dal medico.

Fai valutare un linfonodo dal medico se: persiste ingrossato da oltre 3-4 settimane o continua a crescere; è duro, non dolente e poco mobile; è comparso senza un’infezione che lo spieghi; si trova sopra la clavicola (una sede che merita sempre un controllo); oppure si accompagna a febbre persistente, sudorazioni notturne abbondanti o calo di peso ingiustificato. Nella maggior parte dei casi l’esito sarà rassicurante — ma è un controllo che non va rimandato.

Nella maggior parte dei casi – oltre il 60-70% – il linfoma insorge senza una causa identificabile. I fattori che aumentano il rischio:

Fattore di rischio	Descrizione e frequenza
Alterazioni del sistema immunitario	Le condizioni di immunodeficienza congenita o acquisita (infezione da HIV, trapianto d’organo, terapie immunosoppressive) aumentano il rischio: circa il 5-10% dei casi
Infezioni virali e batteriche	Il virus di Epstein-Barr è coinvolto in una quota rilevante di casi; l’Helicobacter pylori è associato a particolari linfomi gastrici. Le forme correlate a infezioni sono circa il 10-15%
Fattori genetici	La familiarità è rara; alcune predisposizioni genetiche aumentano il rischio individuale. Meno del 5% dei casi
Esposizione a sostanze chimiche	Il contatto prolungato con pesticidi e solventi industriali è associato a un rischio aumentato: circa il 5% dei casi
Età avanzata	Il rischio cresce con l’età: circa il 60% dei linfomi non Hodgkin è diagnosticato dopo i 60 anni
Malattie autoimmuni	Artrite reumatoide, sindrome di Sjögren e altre patologie autoimmuni si associano a un rischio maggiore: circa il 5% dei casi

Il percorso parte dall’esame obiettivo (dimensioni e sedi dei linfonodi, milza e fegato) e da esami di primo livello: esami del sangue per escludere un’infezione in corso e valutare gli indici infiammatori, e l’ecografia del linfonodo, che ne studia forma, struttura e vascolarizzazione distinguendo i quadri reattivi da quelli sospetti.

Il giudice finale è però uno solo: la biopsia. Per la diagnosi di linfoma serve l’asportazione del linfonodo sospetto – intero o in larga parte – perché l’esame istologico deve valutarne l’architettura complessiva: il semplice prelievo con ago sottile spesso non basta a identificare il tipo esatto di linfoma, da cui dipende tutta la terapia.

Definita la diagnosi, la stadiazione misura l’estensione della malattia con TAC e PET (che individua tutte le localizzazioni attive), talvolta risonanza magnetica e biopsia del midollo osseo:

Stadio	Estensione della malattia
I	Una sola stazione linfonodale coinvolta
II	Due o più stazioni, dallo stesso lato del diaframma
III	Stazioni linfonodali sopra e sotto il diaframma
IV	Coinvolgimento diffuso di organi extranodali (midollo, fegato, polmone)

Allo stadio si aggiunge la lettera A o B: “B” indica la presenza dei sintomi B visti sopra: febbre, sudorazioni notturne, calo di peso; “A” la loro assenza. Nei linfomi, peraltro, lo stadio conta meno che in altri tumori: è il tipo istologico, più dell’estensione, a guidare prognosi e terapia.

Il linfoma è un cancro: precisamente, un tumore maligno del sistema linfatico. “Cancro” e “tumore maligno” sono i termini generali per le malattie da proliferazione cellulare incontrollata capace di invadere i tessuti e dare metastasi; il linfoma ne è una categoria specifica.

Sono entrambi tumori del sangue, spesso originati dagli stessi tipi di cellule, ma con una distribuzione diversa: la leucemia è una malattia “liquida” – le cellule tumorali circolano nel sangue e affollano il midollo osseo – mentre il linfoma è prevalentemente “solido”: le cellule si accumulano formando masse nei linfonodi e negli organi linfatici. I confini possono però sfumare, e alcune malattie possono presentarsi in entrambe le forme.

La prognosi dipende soprattutto dal tipo istologico. Per il linfoma di Hodgkin le probabilità di guarigione sono tra l’80 e il 90%, tra le più alte dell’oncologia.

Nei linfomi non Hodgkin aggressivi la guarigione si ottiene in circa il 60-70% dei casi, mentre le forme indolenti hanno un andamento diverso: raramente si eliminano del tutto, ma si tengono sotto controllo per molti anni, spesso decenni, con una qualità di vita conservata.

La direzione della ricerca è buona: i trattamenti degli ultimi anni, sempre più mirati e personalizzati, hanno migliorato le prospettive per la maggior parte delle forme.

La strategia dipende dal tipo di linfoma, dallo stadio, dall’età e dalle condizioni generali, ed è sempre definita da un’équipe multidisciplinare. Le opzioni principali:

• sorveglianza attiva: per alcuni linfomi indolenti senza sintomi, la scelta migliore può essere – per quanto controintuitivo – non trattare subito, ma monitorare con controlli regolari e iniziare la terapia solo quando serve: trattare prima non migliora la prognosi ed espone inutilmente agli effetti collaterali
• chemioterapia e radioterapia, da sole o in combinazione: restano il cardine del trattamento di molte forme
• anticorpi monoclonali: farmaci che riconoscono selettivamente le cellule del linfoma; il capostipite rituximab, diretto contro i linfociti B, ha cambiato la storia dei linfomi non Hodgkin ed è oggi parte di molti schemi standard
• immunoterapie di nuova generazione: anticorpi che attivano i linfociti T del paziente contro il tumore e, per le forme resistenti o recidivate, le cellule CAR-T; i linfociti T del paziente stesso, prelevati, ingegnerizzati in laboratorio per riconoscere il linfoma e reinfusi
• trapianto di cellule staminali (autologo, dal paziente, o allogenico, da donatore), preceduto da chemioterapia ad alte dosi: riservato alle forme che non rispondono o recidivano
• la chirurgia, a differenza di altri tumori, ha un ruolo marginale: serve per la biopsia diagnostica più che come terapia.

Accanto alle cure, il supporto conta: il percorso può essere lungo, e in Italia l’AIL (Associazione Italiana contro Leucemie, Linfomi e Mieloma) offre ai pazienti e alle famiglie informazione, assistenza e sostegno in tutto il territorio.