Scompenso cardiaco: sintomi, cause e trattamento

• Che cos’è lo scompenso cardiaco
• Scompenso sinistro e destro
• Frazione di eiezione: ridotta o preservata
• Quali sono i sintomi dello scompenso cardiaco
• Le cause e i fattori di rischio
• Quanto è grave: le classi NYHA
• Come si diagnostica lo scompenso cardiaco
• Come si cura lo scompenso cardiaco
• I farmaci: i quattro pilastri
• Dispositivi e interventi
• Stile di vita e autocontrollo
• Quanto si può vivere con lo scompenso cardiaco?

Lo scompenso cardiaco (o insufficienza cardiaca) è la condizione in cui il cuore non riesce più a pompare sangue a sufficienza per le richieste dell’organismo, per un problema di contrazione, di riempimento o di entrambi.

Si manifesta soprattutto con affanno, stanchezza e gonfiore a gambe e caviglie, e colpisce in particolare dopo i 65 anni: in questa fascia d’età è la prima causa di ricovero ospedaliero in Italia, secondo l’Istituto Superiore di Sanità.

È una malattia cronica, ma con le terapie attuali si può rallentare, controllare e conviverci a lungo con una buona qualità di vita.

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Il cuore è una pompa a due stadi: il ventricolo sinistro spinge il sangue ossigenato in tutto il corpo, il destro lo invia ai polmoni per ricaricarsi di ossigeno.

Nello scompenso questa pompa perde efficienza, e il sangue che non viene spinto avanti ristagna a monte: dove ristagna determina i sintomi.

Nello scompenso sinistro, il più comune, il ventricolo sinistro non spinge efficacemente il sangue nell’aorta e il sangue ristagna a monte, nei polmoni: le conseguenze tipiche sono la dispnea, prima da sforzo e poi anche a riposo, fino all’edema polmonare nelle fasi acute.

Nello scompenso destro è il ventricolo destro a non riuscire a spingere il sangue verso i polmoni: il ristagno avviene allora nelle vene del corpo, con gonfiore a gambe, caviglie e addome, fegato congesto e vene del collo dilatate.

Spesso è la conseguenza di uno scompenso sinistro di lunga data, oppure di malattie polmonari e dell’ipertensione polmonare. Nelle forme avanzate le due metà si scompensano insieme (scompenso globale).

La classificazione oggi più usata si basa sulla frazione di eiezione, cioè la percentuale di sangue che il ventricolo sinistro espelle a ogni battito (normalmente oltre il 50%), misurata con l’ecocardiogramma.

Nello scompenso a frazione di eiezione ridotta il cuore si contrae male, perché indebolito o dilatato: è la forma un tempo detta “sistolica”, più frequente negli uomini.

Nello scompenso a frazione di eiezione preservata il cuore si contrae bene ma è rigido e si riempie male: è la vecchia forma “diastolica”, più frequente nelle donne e negli anziani.

La distinzione non è accademica: orienta la scelta dei farmaci.

I sintomi si sviluppano in genere gradualmente, e all’inizio vengono spesso attribuiti all’età o alla sedentarietà:

• affanno, prima sotto sforzo – le scale, una camminata veloce – poi per sforzi sempre più lievi, fino al riposo
• ortopnea: difficoltà a respirare da sdraiati, con il bisogno caratteristico di dormire con più cuscini o, nei casi marcati, seduti; talvolta risvegli notturni con fame d’aria
• stanchezza e debolezza sproporzionate rispetto allo sforzo
• gonfiore a piedi, caviglie, gambe e addome, per l’accumulo di liquidi
• tosse persistente o respiro sibilante, a volte con espettorato chiaro o rosato
• battito accelerato o irregolare (tachicardia, palpitazioni)
• bisogno di urinare di notte più volte (nicturia)
• nelle fasi avanzate, inappetenza, nausea e perdita di peso e massa muscolare.

La bilancia è uno strumento di cura. Chi ha una diagnosi di scompenso dovrebbe pesarsi ogni mattina, dopo aver urinato e prima di colazione: un aumento di 1,5-2 kg in due o tre giorni non è grasso, è acqua che si sta accumulando, e va segnalato subito al medico — spesso basta un aggiustamento della terapia per evitare il ricovero.

Chiama il 112 o vai in pronto soccorso se compaiono fame d’aria improvvisa e intensa a riposo, respiro rumoroso con impossibilità di stare sdraiati, dolore al petto, svenimento o confusione: possono essere i segni di uno scompenso acuto o di un edema polmonare, che richiedono trattamento immediato.

Lo scompenso è quasi sempre il punto di arrivo di altre malattie che, negli anni, danneggiano o affaticano il cuore. Le principali:

• cardiopatia ischemica e infarti precedenti: il tessuto cicatriziale non si contrae, e il resto del cuore lavora per due
• ipertensione arteriosa non controllata: anni di lavoro contro pressioni elevate ispessiscono e irrigidiscono il ventricolo
• malattie delle valvole cardiache, danneggiate dall’invecchiamento o da pregresse infezioni: quando una valvola non si apre o non chiude bene, il cuore fatica a pompare, e può essere necessario ripararla o sostituirla
• cardiomiopatie: malattie del muscolo cardiaco, genetiche, infettive (miocarditi) o tossiche, ad esempio da abuso di alcol o da alcune chemioterapie
• aritmie, in particolare la fibrillazione atriale: un battito troppo rapido o caotico impedisce al cuore di riempirsi e svuotarsi correttamente, e aumenta il rischio di coaguli e ictus
• cardiopatie congenite, i difetti strutturali presenti dalla nascita, che possono sovraccaricare il cuore anche a distanza di decenni.

Aumentano il rischio, o aggravano uno scompenso esistente, il fumo, il diabete, l’obesità, l’abuso di alcol, e condizioni che costringono il cuore a un superlavoro come l’anemia e l’ipertiroidismo.

Per descrivere la severità dello scompenso, i cardiologi usano la classificazione della New York Heart Association, basata su quanto i sintomi limitano la vita quotidiana:

Classe	Che cosa significa
NYHA I	Nessuna limitazione: l’attività fisica ordinaria non causa sintomi
NYHA II	Limitazione lieve: bene a riposo, ma l’attività ordinaria (scale, camminata veloce) causa affanno o stanchezza
NYHA III	Limitazione marcata: sintomi anche per sforzi minimi, come vestirsi o camminare in casa
NYHA IV	Sintomi presenti anche a riposo: ogni attività li peggiora

La classe non è una condanna definitiva: con la terapia giusta molti pazienti migliorano e “scendono” di classe.

Il percorso parte dalla visita cardiologica, con l’ascolto di cuore e polmoni e la ricerca dei segni di ritenzione.

Un esame del sangue è oggi centrale: il dosaggio dei peptidi natriuretici (BNP o NT-proBNP), ormoni che il cuore rilascia quando è sotto sforzo; valori normali rendono improbabile lo scompenso, valori alti indirizzano agli approfondimenti. Gli esami strumentali principali sono:

• elettrocardiogramma, per ritmo e segni di infarti pregressi
• ecocardiogramma color Doppler, l’esame cardine: misura la frazione di eiezione e valuta valvole e dimensioni delle camere
• radiografia del torace, per le dimensioni del cuore e l’eventuale liquido nei polmoni
• spirometria, per escludere che l’affanno abbia un’origine polmonare.

Gli esami del sangue completano il quadro cercando condizioni che causano o aggravano lo scompenso: anemia, funzionalità renale, tiroide, diabete, assetto lipidico.

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La terapia dello scompenso a frazione di eiezione ridotta si è trasformata negli ultimi anni, e oggi si fonda su quattro classi di farmaci da combinare, ciascuna delle quali riduce ricoveri e mortalità:

• ACE-inibitori, sartani o sacubitril/valsartan, che alleggeriscono il lavoro del cuore e ne contrastano il rimodellamento
• beta-bloccanti, che rallentano e proteggono il cuore
• antagonisti dei mineralcorticoidi, che contrastano la ritenzione di liquidi e la fibrosi
• SGLT2-inibitori (gliflozine), nati come antidiabetici e rivelatisi efficaci nello scompenso anche in chi non ha il diabete; oggi indicati anche nelle forme a frazione di eiezione preservata.

A questi si aggiungono i diuretici, che eliminano i liquidi in eccesso e danno rapido sollievo ai sintomi, con dosi da modulare nel tempo.

La terapia è cronica e va costruita gradualmente: sospenderla o ridurla di propria iniziativa quando ci si sente meglio è una delle cause più frequenti di ricovero.

Quando indicato, alla terapia si affiancano dispositivi impiantabili: il pacemaker e la terapia di resincronizzazione per coordinare la contrazione dei ventricoli, il defibrillatore impiantabile per prevenire le aritmie pericolose.

Sul fronte chirurgico e interventistico: angioplastica o bypass quando la causa è coronarica, riparazione o sostituzione delle valvole malate, fino – nei casi più avanzati e selezionati – ai dispositivi di assistenza ventricolare e al trapianto di cuore.

La gestione quotidiana è parte integrante della cura: limitare il sale (e, su indicazione medica, i liquidi), pesarsi ogni giorno, non fumare, limitare o eliminare l’alcol, mantenere il peso sotto controllo e fare attività fisica regolare e leggera concordata con il cardiologo: il movimento, nello scompenso stabile, è una terapia, non un rischio.

Sono raccomandate anche le vaccinazioni contro influenza e pneumococco: nelle persone con scompenso le infezioni respiratorie sono una causa frequente di aggravamento.

Non esiste una risposta unica: la prognosi dipende dall’età, dalla gravità, dalla frazione di eiezione e dalle altre malattie presenti.

Quello che si può dire con certezza è che le prospettive sono molto migliorate: le terapie attuali, iniziate presto e assunte con costanza, rallentano la progressione, riducono i ricoveri e allungano la vita, e molte persone convivono per anni con la malattia mantenendo una buona autonomia.

I due fattori che fanno più differenza sono nelle mani del paziente: l’aderenza alla terapia e i controlli periodici, che permettono di aggiustare le cure prima che un peggioramento diventi un ricovero.

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