Il mal di gola: riconoscerlo e curarlo

• Quando il mal di gola è un’emergenza
• Mal di gola virale o batterico: come capirlo
• Le cause del mal di gola
• Cause virali
• Cause batteriche
• Cause non infettive
• Quanto dura il mal di gola
• Cosa fare per far passare il mal di gola
• Cosa prendere: farmaci e antibiotici
• Domande frequenti sul mal di gola
• Come faccio a sapere se ho bisogno del tampone?
• Il mal di gola senza febbre è preoccupante?
• Perché il mal di gola peggiora al mattino?
• Il mal di gola è contagioso?
• Quando è il caso di togliere le tonsille?
• I bambini vanno gestiti diversamente?

Il mal di gola, in termini medici faringodinia, è uno dei disturbi più comuni in assoluto e nella grande maggioranza dei casi è di origine virale e si risolve da solo in pochi giorni. La domanda che conta davvero è un’altra: capire quando si tratta invece di una forma batterica da streptococco, l’unica che richiede l’antibiotico. È una distinzione che ha conseguenze concrete, perché solo una minoranza dei mal di gola risulta effettivamente positiva allo streptococco di gruppo A, mentre le prescrizioni antibiotiche sono molte di più.

Insieme alla dottoressa Francesca Caterini, specialista in otorinolaringoiatria e in audiologia e foniatria, vediamo come orientarsi.

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Chiamare il 112 se il mal di gola si presenta con:

• difficoltà a respirare, respiro rumoroso o sibilante
• impossibilità di deglutire la propria saliva, con bava che cola
• voce soffocata, come se si parlasse con una patata in bocca
• necessità di stare seduti sporgendosi in avanti per respirare
• gonfiore del collo o della lingua che progredisce rapidamente

Sono i segni dell’epiglottite e delle infezioni profonde del collo. Nel bambino che assume spontaneamente questa postura non va tentato di guardare in gola: la manovra può peggiorare l’ostruzione.

Richiedono una valutazione in giornata, ma non il 112, il mal di gola nettamente più intenso da un solo lato con difficoltà ad aprire la bocca — quadro dell’ascesso peritonsillare — e il mal di gola con febbre alta in una persona che assume farmaci immunosoppressori o chemioterapia. Va invece valutato senza rinvii un mal di gola che dura oltre tre settimane, soprattutto in un adulto fumatore, se associato a raucedine persistente, dolore all’orecchio da un solo lato o un linfonodo ingrossato nel collo che non regredisce.

I sintomi da soli non bastano a distinguere con certezza le due forme, ma esiste uno strumento che i medici usano per stimare la probabilità di un’infezione da streptococco e decidere se eseguire il tampone: il punteggio di Centor nella versione modificata da McIsaac. Si assegna un punto a ciascuna delle voci seguenti.

Criterio	Punteggio
Febbre superiore a 38 °C	+1
Assenza di tosse	+1
Linfonodi del collo ingrossati e dolenti	+1
Tonsille gonfie o con placche	+1
Età fra 3 e 14 anni	+1
Età fra 15 e 44 anni	0
Età di 45 anni o più	−1

L’interpretazione è la seguente: con un punteggio di 0 o 1 la probabilità che si tratti di streptococco è bassa, il tampone non è indicato e l’antibiotico nemmeno. Con 2 o 3 il tampone faringeo è opportuno e la decisione dipende dal risultato. Con 4 o 5 la probabilità è alta e si procede al tampone, con eventuale trattamento.

Il punteggio serve a orientarsi, non a diagnosticare. Le linee guida italiane sono esplicite nel ricordare che nessun sistema a punteggio è da solo sufficiente a identificare con sicurezza un’infezione streptococcica: il valore basso è affidabile per escluderla, quello alto indica di approfondire, non di curare a prescindere. La conferma resta il tampone.

Il criterio più discriminante è la tosse: chi ha tosse, raffreddore, naso che cola e voce rauca ha quasi certamente una forma virale, perché lo streptococco non dà interessamento delle vie aeree superiori. Un mal di gola con naso chiuso e tosse non è streptococcico anche se le tonsille appaiono rosse e gonfie.

Sono le più frequenti in assoluto. Rhinovirus, virus del raffreddore, virus dell’influenza, adenovirus e coronavirus. Un caso a parte è la mononucleosi da virus di Epstein-Barr, che negli adolescenti e nei giovani adulti dà un mal di gola molto intenso con placche, linfonodi ingrossati anche dietro il collo, stanchezza marcata e febbre prolungata: può somigliare molto a una faringite streptococcica, ma dura più a lungo e non risponde all’antibiotico.

La faringotonsillite streptococcica, causata dallo streptococco beta-emolitico di gruppo A — il cui nome scientifico è Streptococcus pyogenes — è la forma batterica di gran lunga più rilevante e l’unica che giustifichi di routine l’antibiotico. Si presenta con esordio brusco, dolore intenso alla deglutizione, febbre alta, placche e linfonodi dolenti, tipicamente senza tosse né raffreddore. Altre cause batteriche, molto più rare, sono la difterite — praticamente scomparsa grazie alla vaccinazione — e le infezioni dell’epiglottide. Vanno considerate anche le infezioni sessualmente trasmesse come gonorrea e clamidia, che possono dare faringite e che vengono raramente sospettate.

Un mal di gola che dura settimane, non dà febbre e peggiora al mattino orienta verso il reflusso gastroesofageo, che è una causa molto sottodiagnosticata di faringodinia cronica. Altre origini sono l’allergia con gocciolamento retronasale, l’aria secca degli ambienti riscaldati, il fumo, l’uso intensivo della voce, le infezioni micotiche come la candidosi orale — più frequente dopo antibiotici o con cortisonici inalatori — e, nelle forme persistenti e unilaterali dell’adulto, le patologie neoplastiche del distretto testa-collo.

Causa	Durata tipica
Faringite virale da raffreddore	3-5 giorni, con picco in seconda giornata
Influenza	5-7 giorni
Faringotonsillite streptococcica non trattata	7-10 giorni
Faringotonsillite streptococcica in terapia	Netto miglioramento in 24-48 ore
Mononucleosi	2-4 settimane, stanchezza anche più a lungo
Da reflusso o irritativo	Persistente finché non si tratta la causa

La regola pratica: un mal di gola che non accenna a migliorare dopo una settimana, o che peggiora dopo un iniziale miglioramento, va valutato. Il peggioramento dopo un miglioramento è il pattern tipico delle complicanze, come l’ascesso peritonsillare.

Le misure con il supporto più solido sono anche le più semplici. I gargarismi con acqua tiepida e sale, mezzo cucchiaino in un bicchiere, riducono il fastidio e sono privi di controindicazioni. L’idratazione abbondante mantiene la mucosa umida e attenua il dolore. Le bevande calde — tè, tisane, brodo — danno sollievo per l’effetto termico e per la stimolazione della salivazione, e questo vale indipendentemente dall’erba scelta. Anche il freddo funziona: ghiaccioli e bevande fredde sono spesso più efficaci del caldo, soprattutto nei bambini, e vanno bene entrambi a seconda di cosa dà più sollievo. Il miele ha un effetto lenitivo documentato sulla tosse e sull’irritazione, da solo o in bevanda calda.

Il miele non va dato ai bambini sotto l’anno di età, per il rischio di botulismo infantile. Vanno inoltre evitati nei bambini e negli adolescenti con infezione virale in corso i preparati contenenti salicilati, incluse alcune piante come la spirea, per il rischio di sindrome di Reye.

Utili anche l’umidificazione degli ambienti, la sospensione del fumo e le pastiglie da succhiare, che agiscono soprattutto stimolando la salivazione più che per il principio attivo contenuto. Preparati come propoli ed echinacea sono molto usati e generalmente ben tollerati, ma le prove di efficacia sono deboli e non giustificano di sostituirli a una valutazione medica quando i sintomi sono importanti.

Per il dolore, paracetamolo o ibuprofene sono la prima scelta e vanno assunti a dosaggio pieno per età e peso: il sottodosaggio è l’errore più comune. I farmaci antinfiammatori sono spesso più efficaci sul dolore da deglutizione, ma vanno usati con cautela in chi ha problemi gastrici. Gli spray e i collutori anestetici danno sollievo di breve durata.

Gli antibiotici non funzionano sulle forme virali, che sono la maggioranza, e non accelerano la guarigione: assumerli senza indicazione espone a effetti avversi e contribuisce alle resistenze. Quando il tampone conferma lo streptococco, il farmaco di riferimento resta l’amoxicillina o la penicillina, con i macrolidi riservati agli allergici. La terapia va completata per l’intera durata prescritta anche quando i sintomi scompaiono in due giorni, perché l’obiettivo non è solo il sollievo ma l’eradicazione del batterio. Un’avvertenza specifica: in caso di sospetta mononucleosi vanno evitate amoxicillina e ampicillina, che in quel contesto provocano frequentemente un’eruzione cutanea diffusa.

Il criterio pratico è la combinazione di febbre oltre 38 gradi, assenza di tosse, linfonodi del collo dolenti e placche sulle tonsille. Se sono presenti almeno due di questi elementi, il tampone faringeo è indicato. Se invece c’è tosse, naso che cola e raucedine, la probabilità di streptococco è bassa e il tampone non serve. Il test rapido dà il risultato in pochi minuti.

Di norma no: l’assenza di febbre depone per una causa virale lieve, irritativa o allergica, ed è la situazione più comune. Merita però attenzione il mal di gola senza febbre che dura: oltre le tre settimane, soprattutto se localizzato da un lato, in un adulto fumatore, o associato a raucedine, dolore all’orecchio o difficoltà a deglutire, va valutato dallo specialista.

Durante la notte si respira più spesso con la bocca aperta, la salivazione si riduce e la mucosa si secca, mentre negli ambienti riscaldati l’aria è particolarmente povera di umidità. Se il fenomeno si ripete ogni mattina per settimane, senza febbre, la causa più probabile è il reflusso gastroesofageo notturno oppure il gocciolamento retronasale da rinite.

Le forme infettive sì, e il contagio avviene per via aerea e per contatto. Nella faringite streptococcica trattata, la contagiosità si annulla dopo circa 24 ore di antibiotico, ed è il criterio con cui si stabilisce il rientro a scuola o al lavoro. Nelle forme virali la contagiosità è massima nei primi giorni e si riduce con il migliorare dei sintomi. Le forme non infettive — reflusso, allergia, irritazione — non si trasmettono.

La tonsillectomia si valuta oggi in casi selezionati: episodi di tonsillite documentati e ricorrenti con una certa frequenza nell’arco di uno o più anni, ascessi peritonsillari ripetuti, ostruzione respiratoria nel sonno da ipertrofia tonsillare. Non è un intervento indicato per il mal di gola frequente in sé, e la decisione richiede una valutazione specialistica che pesi la storia clinica documentata.

In parte sì. Sotto i tre anni la faringite streptococcica è rara e le complicanze sono eccezionali, quindi il tampone è raramente indicato. Fra i 3 e i 14 anni la probabilità è più alta, e infatti l’età contribuisce al punteggio. Vanno contattati il pediatra o il pronto soccorso se il bambino non riesce a deglutire la saliva, ha difficoltà a respirare, rifiuta completamente i liquidi, appare abbattuto o presenta un’eruzione cutanea diffusa e ruvida, che può indicare la scarlattina.