La sindrome di Cushing. Sintomi, cause, cura

• Cos’è la sindrome di Cushing?
• Cortisolo
• Come si manifesta la sindrome di Cushing?
• Quali sono le cause della sindrome di Cushing?
• Qual è la forma più comune?
• Pseudo-Cushing (PCS)
• Malattia di Cushing
• Diagnosi della sindrome di Cushing
• Identificazione della causa
• Come si cura la sindrome di Cushing?
• Importanza di esercizio fisico e alimentazione

La sindrome di Cushing è una patologia rara che si verifica quando l’organismo è esposto per lungo tempo a eccessivi livelli di cortisolo, l’ormone prodotto dalle ghiandole surrenali. Nello specifico, ad essere cronicamente alti sono i livelli di cortisolo nel sangue.

I segni e sintomi possono essere progressivi e spesso poco specifici, come aumento di peso concentrato al tronco, volto arrotondato, fragilità della pelle, ipertensione e alterazioni del tono muscolare.

Le cause che determinano gli alti livello di cortisolo possono essere interne o endogene, e cioè dipendere da fattori riconducibili direttamente all’organismo, oppure esterne o esogene, quindi esterne rispetto all’organismo.

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Il cortisolo un ormone prodotto dalle ghiandole surrenali. La produzione di cortisolo segue un meccanismo regolato dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. L’ipotalamo rilascia CRH (Corticotropin-Releasing Hormone, ormone di rilascio della corticotropina), che stimola l’ipofisi a produrre ACTH (Adrenocorticotropic Hormone, ormone adrenocorticotropo). Quest’ultimo, attraverso il sangue, raggiunge le surrenali e quindi stimolare la produzione di cortisolo.

Il rilascio segue un ritmo circadiano, con picchi al mattino e livelli più bassi la sera, ma può aumentare anche in situazioni di stress. Il cortisolo regola il metabolismo di glucosio, di grassi e sul catabolismo delle proteine, contribuisce alla pressione arteriosa e modula il sistema immunitario.

I sintomi della sindrome di Cushing riflettono l’eccesso di produzione del cortisolo.

L’eccesso di cortisolo può anche comportare alterazioni psichiche quali depressione, iperattività, ansia con attacchi di panico e nervosismo. In casi molto gravi si possono osservare anche psicosi. Negli ultimi decenni, grazie a nuove procedure diagnostiche e terapeutiche, la prognosi delle persone con sindrome di Cushing è migliorata, ma rimane ancora un rischio di mortalità più elevato rispetto a soggetti sani.

L’eccesso di cortisolo, o ipercortisolismo, è causa della sindrome di Cushing e può avere due origini. Si parla di:

• forma esogena quando il cortisolo arriva dall’esterno, ad esempio attraverso l’assunzione di farmaci
• forma endogena quando è il corpo stesso a produrne troppo.

Le forme esogene sono due.

Le forme endogene si dividono a loro volta in ACTH-dipendenti e ACTH-indipendenti.

La forma ritenuta più comune di Sindrome di Cushing è quella iatrogena. Tra le forme endogene la Malattia di Cushing è la forma di sindrome di Cushing più frequente, con un 70%, seguita dai tumori delle ghiandole surrenaliche, con il 20%.

Una condizione caratterizzata da un quadro clinico scarsamente distinguibile dalla sindrome di Cushing viene chiamata pseudo-Cushing (PCS). È causata da eccessiva produzione di ACTH e cortisolo che si può osservare in:

• situazioni di grave stress, come interventi chirurgici importanti o gravi traumi
• digiuno o sforzi fisici prolungati
• gravidanza
• obesità
• sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
• alcolismo
• disturbi psichiatrici
• disturbi del comportamento alimentare
• diabete mellito non controllato
• apnee del sonno
• assunzioni di farmaci, ad esempio estroprogestinici.

La malattia di Cushing è una forma specifica della sindrome di Cushing. Nello specifico è la forma dovuta a un adenoma ipofisario, un tipo di tumore benigno dell’ipofisi, che produce in eccesso l’ormone ACTH. Questo stimola le ghiandole surrenali a produrre un eccesso di cortisolo.

Il percorso diagnostico è spesso complesso e richiede tempo, perché i segni e i sintomi che caratterizzano questa sindrome si presentano anche in altre patologie e non sono uguali in tutte le persone. Inoltre ci sono forme diverse della sindrome di Cushing, spesso difficili da differenziare. La diagnosi della sindrome di Cushing richiede tre fasi: sospetto, conferma e identificazione della causa.

Per la prima fase sono fondamentali il colloquio e la visita medica, che possono evidenziare tutti i segni e i sintomi, oltre a identificare la presenza di situazioni o patologie responsabili di Pseudo Cushing. L’endocrinologo è lo specialista di riferimento per la diagnosi della sindrome di Cushing.

La seconda fase richiede di eseguire degli esami di laboratorio per documentare l’ipercortisolismo. Questo non può essere fatto misurando semplicemente cortisolo nel sangue, ma occorrono test specifici:

• 2 valutazioni del cortisolo salivare notturno
• 2 valutazioni del cortisolo nelle urine delle 24h
• Test di Nugent: valutazione del cortisolo nel sangue oppure salivare al mattino, avendo assunto desametasone la sera precedente
• Test di Liddle: valutazione del cortisolo nel sangue oppure salivare al mattino, avendo assunto desametasone nei due giorni precedenti.

Quando due di questi test risultano alterati, e una forma di Pseudo Cushing è stata esclusa, la sindrome di Cushing è confermata.

Dopo che la sindrome di Cushing è stata confermata si procede a identificarne la causa.  Il primo passo è quindi misurare i livelli di ACTH nel sangue per orientarsi verso una forma ACTH dipendente (ACTH elevato) o ACTH indipendente (ACTH basso).  Se ACTH è elevato si esegue solitamente una risonanza magnetica dell’ipofisi con mezzo di contrasto (RM sella turcica) per diagnosticare la sindrome di Cushing ipofisaria (Malattia di Cushing).

Nel caso la risonanza non consenta di diagnosticare la malattia di Cushing si procede a esami strumentali, radiografie, tac, risonanza, per trovare un tumore che è causa di produzione di ACTH ectopica. Se ACTH è basso si esegue una solitamente una tac con mezzo di contrasto dell’addome per diagnosticare i tumori delle ghiandole surrenaliche.

I test possono dare, non raramente, esiti non chiari. Per esempio, i livelli di ACTH potrebbero risultare normali, oppure TAC o RM potrebbero non rilevare alterazioni. In queste situazioni, il medico specialista endocrinologo, sulla base del quadro clinico, deciderà se procedere con test alternativi o ripetere gli esami a distanza di tempo.

La cura va stabilita in base alla causa che determina la sindrome:

• in caso di sindrome di Cushing esogena,  lo specialista fornisce indicazioni per una sospensione graduale dei farmaci, così da ottenere la regressione dei segni e sintomi. La terapia corticosteroidei può essere sostituita con altre tipologie di farmaci, su prescrizione medica
• nella malattia di Cushing, Cushing ipofisario, la terapia di prima scelta è la chirurgia trans-naso-sfenoidale per asportare l’adenoma ipofisario che produce l’eccesso di ACTH. Nei casi in cui la chirurgia non sia risolutiva o si verifichi una recidiva della malattia negli anni successivi possono essere prese in considerazione, oltre il re-intervento, la radiochirurgia, la radioterapia, terapia farmacologica (pasireoitede, cabergolina, chetoconazolo). Nel caso di malattia di Cushing grave e non responsiva a nessuna terapia si procede all’asportazione delle ghiandole surrenaliche
• nel caso di secrezione ectopica di ACTH la terapia più efficace è la rimozione del tumore che produce ACTH. Poiché spesso questi tumori non sono asportabili, i pazienti vengono trattati con terapia farmacologica per ridurre i livelli di cortisolo .
• nella eventualtà di Cushing surrenalico il trattamento di scelta è l’asportazione della ghiandola surrenalica dove si trova il tumore.

La terapia per la Sindrome di Cushing è definita efficace quando i test non evidenziano più ipercortisolismo. I segni e sintomi della Sindrome di Cushing migliorano nell’anno successivo alla terapia efficace. L’eccesso di peso, l’ipertensione arteriosa, osteoporosi, i disturbi psichici e il diabete mellito migliorano, ma potrebbero non scomparire. Nei bambini la crescita riprende, ma non ritorna normale.

Prenota una visita endocrinologica disordini del metabolismo

La pratica di un giusto esercizio fisico da svolgere quotidianamente, insieme ad una adeguata alimentazione, possono contribuire al ripristino di un bilanciamento psicofisico, che questa sindrome può minare.

Anche condizioni che possono presentarsi, come glicemia alta, pressione arteriosa alta o ancora osteoporosi, richiedono i trattamenti del caso.