​​Il versamento pleurico: cos’è e come intervenire

• Quando serve il pronto soccorso
• I sintomi
• Le cause
• Trasudato ed essudato: i criteri di Light
• Quando il liquido ha altre caratteristiche
• Diagnosi
• Il trattamento
• Quanto tempo serve per guarire
• Domande frequenti sul versamento pleurico
• Il versamento pleurico è sempre grave?
• La toracentesi è dolorosa?
• Quanto liquido si può togliere in una volta?
• Il versamento pleurico può tornare?
• Che differenza c’è tra versamento pleurico e pleurite?
• Si può prevenire?

Il versamento pleurico è un accumulo anomalo di liquido nello spazio fra i due foglietti della pleura, la membrana che avvolge i polmoni. In condizioni normali quello spazio contiene pochi millilitri di liquido, appena sufficienti a far scorrere i foglietti senza attrito durante la respirazione. Quando il liquido aumenta, comprime il polmone e compare il sintomo tipico, la mancanza di fiato.

Il punto essenziale è che il versamento pleurico non è una malattia a sé, ma la conseguenza di qualcos’altro: identificare la causa è il vero obiettivo del percorso diagnostico, e determina sia il trattamento sia la prognosi.

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Il sintomo principale è la dispnea, cioè la difficoltà a respirare, che nei versamenti a lenta formazione compare all’inizio solo sotto sforzo e diventa presente a riposo quando il liquido aumenta. Si accompagnano spesso:

• dolore toracico di tipo pleuritico, cioè puntorio, localizzato a un lato, che peggiora con l’inspirazione profonda e con la tosse
• tosse secca, causata dall’irritazione della pleura
• tendenza a coricarsi sul lato del versamento, perché in quella posizione il polmone sano si espande meglio

Un aspetto che sorprende: quando il liquido aumenta e i due foglietti pleurici smettono di sfregare fra loro, il dolore può attenuarsi mentre il versamento peggiora. La scomparsa del dolore non è quindi un segno di miglioramento. Gli altri sintomi — febbre, catarro, perdita di peso, gonfiore alle gambe — dipendono dalla causa e sono spesso più informativi del versamento stesso.

I versamenti di piccola entità possono essere del tutto asintomatici e venire scoperti per caso su una radiografia eseguita per altri motivi.

Le cause possibili sono numerose, ma poche spiegano la maggior parte dei casi. L’insufficienza cardiaca è la causa più frequente in assoluto, seguita dalle polmoniti e dalle patologie tumorali.

Meccanismo	Cause principali
Alterazione delle pressioni (produce trasudato)	Insufficienza cardiaca, cirrosi epatica con ascite, sindrome nefrosica, grave riduzione delle proteine nel sangue
Infiammazione e aumento della permeabilità (produce essudato)	Polmonite, tubercolosi, tumore del polmone e metastasi pleuriche, mesotelioma, embolia polmonare, pancreatite, malattie autoimmuni come lupus e artrite reumatoide
Traumi e interventi	Traumi toracici, fratture costali, complicanze di chirurgia toracica o addominale
Esposizioni professionali	Amianto, con placche pleuriche e mesotelioma anche a decenni di distanza

Un’informazione utile è la lateralità: un versamento presente da entrambi i lati orienta verso una causa sistemica, tipicamente cardiaca, epatica o renale; un versamento su un solo lato fa pensare più spesso a un processo locale, come un’infezione o un tumore.

La prima distinzione che si compie sul liquido prelevato è fra trasudato ed essudato, e orienta tutto il resto degli accertamenti. Il trasudato è povero di proteine e nasce da uno squilibrio delle pressioni: la pleura è sana, il problema è altrove. L’essudato è ricco di proteine e indica un processo che interessa direttamente la pleura o il polmone.

La distinzione si formalizza con i criteri di Light, che restano il riferimento internazionale. Il versamento è classificato come essudato se è soddisfatto almeno uno di questi tre:

Criterio	Soglia per l’essudato
Proteine del liquido / proteine del siero	Rapporto maggiore di 0,5
LDH del liquido / LDH del siero	Rapporto maggiore di 0,6
LDH del liquido	Oltre due terzi del limite superiore dell’LDH nel siero

Se nessuno dei tre è soddisfatto, si tratta di un trasudato. I criteri di Light hanno una sensibilità molto elevata nell’individuare gli essudati, ma una specificità inferiore: capita che un versamento realmente trasudativo venga classificato come essudato, in particolare nelle persone in terapia con diuretici per scompenso cardiaco. In questi casi, quando il quadro clinico non torna, si ricorre al gradiente fra albumina del siero e albumina del liquido.

• Emotorace — sangue nella cavità pleurica, di norma conseguenza di un trauma toracico. Più raramente deriva dalla rottura di un vaso, per esempio nella dissezione dell’aorta, o da un tumore che infiltra la pleura.
• Empiema — raccolta di pus, in genere per estensione di una polmonite o di un ascesso polmonare, oppure dopo un intervento. Richiede drenaggio e non si risolve con i soli antibiotici.
• Chilotorace — liquido linfatico dall’aspetto lattescente, per lesione o ostruzione del dotto toracico, spesso di origine tumorale o post-chirurgica.
• Versamento ricco di colesterolo — tipico dei versamenti di lunga durata, come nella tubercolosi e nell’artrite reumatoide.

La visita comincia dall’anamnesi e dall’esame obiettivo: sul lato del versamento il medico rileva una riduzione o assenza del murmure respiratorio all’auscultazione e un suono ottuso alla percussione, perché il liquido non trasmette l’aria come fa il polmone.

• Ecografia toracica — è oggi l’esame più sensibile per individuare il liquido, ne rileva quantità molto piccole, distingue le raccolte saccate e viene usata per guidare il prelievo, riducendo in modo netto le complicanze. Non impiega radiazioni e si può ripetere.
• Radiografia del torace — resta l’esame di primo impiego più diffuso, ma individua il versamento solo quando la quantità è già considerevole.
• TC del torace — indicata quando serve caratterizzare la pleura, cercare la causa o programmare una procedura, e soprattutto quando si sospetta una patologia tumorale.
• Toracentesi — il prelievo del liquido con un ago sottile attraverso la parete toracica. È al tempo stesso diagnostica e, quando il versamento è abbondante, terapeutica. Il liquido viene analizzato per aspetto, conta cellulare, proteine, LDH, glucosio, pH, colture microbiologiche ed esame citologico.
• Biopsia pleurica e toracoscopia — riservate ai casi in cui l’analisi del liquido non è risolutiva, in particolare nel sospetto di mesotelioma o tubercolosi pleurica.

Il principio guida è che si tratta la causa. Un versamento da insufficienza cardiaca migliora ottimizzando la terapia dello scompenso; uno parapneumonico si risolve trattando la polmonite. Le procedure sul liquido servono a dare sollievo e a fare diagnosi, non sostituiscono la cura della malattia di base.

• Osservazione — nei versamenti piccoli e asintomatici, con controlli programmati.
• Toracentesi evacuativa — rimuove il liquido e allevia rapidamente la dispnea. Si evita di drenare quantità eccessive in una sola seduta, per il rischio di edema polmonare da riespansione.
• Drenaggio toracico — l’inserimento di un tubo collegato a un sistema di aspirazione, indicato quando il versamento è abbondante, recidiva rapidamente, oppure si tratta di empiema o emotorace.
• Terapia farmacologica — antibiotici nelle forme infettive, diuretici e terapia dello scompenso nelle forme cardiache, trattamento oncologico nelle forme neoplastiche.
• Pleurodesi — l’introduzione di una sostanza, in genere talco, che fa aderire fra loro i due foglietti pleurici eliminando lo spazio in cui il liquido si raccoglie. Si utilizza nei versamenti che recidivano, tipicamente quelli di origine tumorale.
• Catetere pleurico a permanenza — un piccolo drenaggio che resta in sede e permette al paziente di svuotare il versamento a domicilio. È l’alternativa alla pleurodesi nei versamenti neoplastici ricorrenti, e migliora molto la qualità di vita.
• Decorticazione — intervento chirurgico che rimuove la spessa cotenna fibrosa che può formarsi attorno al polmone dopo un empiema, impedendone la riespansione.

Non esiste una risposta unica, perché il tempo dipende interamente dalla causa. Alcuni riferimenti orientativi:

Causa	Tempi indicativi
Versamento da polmonite non complicato	Riassorbimento in poche settimane, con la terapia antibiotica
Empiema	Settimane, con drenaggio e antibiotici prolungati
Versamento da insufficienza cardiaca	Giorni o settimane, se la terapia dello scompenso viene ottimizzata
Versamento tubercolare	Diversi mesi, con la terapia antitubercolare completa
Versamento neoplastico	Tende a recidivare: la gestione è di controllo, non di guarigione

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No, e la gravità dipende da due elementi distinti: la quantità di liquido, che determina quanto è compromessa la respirazione, e soprattutto la causa. Un piccolo versamento dopo una polmonite si risolve con la terapia dell’infezione; un versamento di origine tumorale ha un significato del tutto diverso, pur potendo dare gli stessi sintomi. È il motivo per cui l’analisi del liquido è un passaggio così importante.

Viene eseguita in anestesia locale e il fastidio è in genere modesto e paragonabile a un prelievo. Si avverte una pressione durante l’introduzione dell’ago e talvolta lo stimolo della tosse mentre il polmone si riespande, che è un segno atteso. Oggi la procedura si esegue sotto guida ecografica, e questo ha ridotto in modo sostanziale il rischio di complicanze come lo pneumotorace.

Si preferisce non superare, in un’unica seduta, una quantità oltre la quale aumenta il rischio di edema polmonare da riespansione, una complicanza rara ma seria. Se il versamento è molto abbondante, il drenaggio viene quindi frazionato in più momenti o eseguito lentamente con un tubo. La comparsa di tosse insistente o di dolore toracico durante la procedura è il segnale che porta a interromperla.

Sì, se la causa che lo ha prodotto non viene risolta. Le recidive sono la regola nei versamenti di origine tumorale e possono verificarsi anche nello scompenso cardiaco non compensato. È proprio per i versamenti ricorrenti che esistono la pleurodesi e il catetere pleurico a permanenza, che puntano a evitare procedure ripetute.

La pleurite è l’infiammazione della pleura e si manifesta con il dolore puntorio che peggiora respirando. Il versamento è la raccolta di liquido. Le due cose spesso coesistono, perché l’infiammazione fa aumentare la produzione di liquido, ma possono presentarsi separatamente: esiste la pleurite secca senza versamento, e il versamento senza dolore, tipicamente nelle forme trasudative da scompenso cardiaco.

Non il versamento in sé, ma le condizioni che lo provocano sì, e in buona parte. Contano il controllo dello scompenso cardiaco con l’aderenza alla terapia, la vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica nelle persone a rischio, la sospensione del fumo e, per chi ha avuto un’esposizione professionale all’amianto, i controlli di sorveglianza sanitaria previsti, che restano indicati anche a molti anni di distanza.