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La dorsalgia

Quando le spalle si incurvano, la schiena si inarca, si piega in avanti e l’intera colonna riduce la sua flessibilità e si irrigidisce, la dorsalgia è dietro l’angolo
A cura di
Laura
Smirni

Che cos'è la dorsalgia?

Il dolore alla schiena - nella nomenclatura medica dorsalgia - è un dolore localizzato che interessa la regione dorsale o toracica della colonna vertebrale, tra la base del collo ed il diaframma, (tra le vertebre dorsali D1-D12 o toraciche T1-T12). Si tratta della parte centrale della colonna, la struttura portante, la regione rachidea, la meno elastica proprio perché deve contenere e reggere il peso del corpo. Anatomicamente si possono differenziare tre aree:

  • La parte superiore, legata ai muscoli cervicali dalla lordosi cervicale. Lesioni dei muscoli cervicali possono causare o esacerbare la dorsalgia. Allo stesso modo, una cattiva postura della testa può pesare sulla spina dorsale ed essere un fattore aggravante.
  • La parte centrale. Le principali patologie derivano da disfunzioni articolari tra la testa, le costole della gabbia toracica e il tronco vertebrale.
  • La parte inferiore che unisce i muscoli lombari alla lordosi lombare. Come con la parte superiore, anche i muscoli lombari sono spesso la causa della dorsalgia.

La percentuale di persone che soffre di dorsalgia è inferiore rispetto ai dolori cervicali e lombari (13,6% contro il 20,6 e il 36,4%), le donne sono due volte più colpite che gli uomini.

Cause della dorsalgia

Il rischio di sviluppare una patologia algica dorsale è riconducibile a fattori predisponenti individuali, occupazionali e psicosociali.

1. Fattori di rischio individuali

  • Ereditarietà. Mentre per alcune patologie vertebrali, quali la spondilolistesi, la scoliosi e la spondilite anchilosante, è riconosciuto il ruolo dei fattori genetici, per la dorsalgia ciò è ancora in discussione.
  • Sesso. Lo sviluppo di dorso curvo in età adulta e l’insorgenza di algia e disabilità funzionale conseguente è meno frequente in soggetti di sesso maschile.
  • Età. Alcune casistiche indicano che l’incidenza massima della dorsalgia si presenta tra i 35 e i 45 anni di età. Tuttavia, tali dati derivano unicamente dalle principali richieste di assistenza medica, e quindi si può ipotizzare una prevalenza di gran lunga superiore.
  • Struttura fisica. Il rilievo obiettivo di ipercifosi idiopatica adolescenziale, di cifosi dorso-lombare e di dorso curvo rappresentano il legame essenziale. Non vi è evidenza di altre caratteristiche antropometriche quali l’altezza ed il peso corporeo.
  • Forma fisica. È stato dimostrato che soggetti con lombalgia cronica presentano scarsa forma fisica. Per converso, persone fisicamente attive e che compiono attività fisica regolare sono meno soggette a disturbi aspecifici del rachide.
  • Fumo. Sono ormai crescenti gli studi che correlano i dolori dorsali all’abitudine di fumare. Oltre ai prevedibili riflessi negativi sulla microcircolazione vertebrale, il fumo può indurre tosse cronica, deleteria sull’integrità discale. Il fumatore, inoltre, può perdere progressivamente capacità funzionali cardio-respiratorie con ampi risvolti negativi per la sua forma fisica. 

2. Fattori di rischio occupazionali

Diversi studi indicano almeno cinque fattori lavoro-correlati che, sovraccaricando patologicamente la colonna dorsale e dorso-lombare, possono favorire l’insorgenza di dorsalgia: lavoro manuale pesante, sollevamento e movimentazione inadeguata di pesi, torsione rachidea, posizione seduta prolungata, guida di veicoli reiterata nel tempo.

Nella nostra esperienza clinica ambulatoriale, i problemi posturali lavorativi nelle dorsalgie appaiono più rilevanti che non nelle lombalgie. La postura dorsale obbligata, in particolare in flessione anteriore, tende a sviluppare problemi che nel tempo sfociano spesso nel dolore cronico. Nella dorsalgia, quindi, ancor più che nella lombalgia, pare che la verifica ergonomica attenta sia determinante. Anche qui la flessione anteriore ed il piano d’appoggio di riferimento sono i due punti d’attacco spesso più importanti da considerare.

Tali dati trovano conferma nelle evidenze clinico-riabilitative delle strutture ‘Santagostino’ che quotidianamente riscontrano l’importanza degli aspetti psico-sociali in ambito socio-domestico e lavorativo come le problematiche lavoro-correlate, la scarsa soddisfazione lavorativa, le difficoltà relazionali nel contesto di lavoro con i colleghi, con i superiori, con l’amministrazione aziendale. 

Paradigmatico, in questo contesto, il Boeing Study, uno studio prospettico su 3000 meccanici di aviazione osservati longitudinalmente per 4 anni, secondo cui lo stress psicologico e l’insoddisfazione lavorativa rappresentano i principali fattori prognostici di dorsalgia, più di qualsiasi altro eventuale fattore fisico. Né l’esame fisico, né la valutazione della forza mostrano la stessa forza predittiva per lesioni dorsali nel breve e medio termine.

Le cause psico-sociali appaiono, dunque, una variabile rilevante nell’insorgenza di dorsalgia, con un’incidenza pari al 3-16 % e con evidente tendenza alla cronicizzazione nei lavoratori particolarmente stressati.

Sede del dolore e causa del dolore

Va rilevato che sede del dolore e causa del dolore possono non coincidere. La sede anatomica e la natura patologica di alcuni disordini possono rappresentare problematiche distinte. La convinzione di aver trovato la sede del dolore non coincide con la concreta possibilità di poter fare diagnosi di patologia. Al contrario, anche quando non si può localizzare l’esatta sede è ancora possibile capire la natura del disordine.

Addirittura, persino quando si localizza topograficamente il livello sede dell’algia, esso potrebbe non indicare quale struttura di tale livello è la causa del problema, lasciando presumere che il primum movens del disturbo potrebbe essere in altre parti correlate del metamero. Infatti, le diverse strutture nel singolo metamero sono strettamente correlate, e condividono una innervazione comune ed una funzione unitaria.

Base strutturale della dorsalgia

Secondo un’ottica essenzialmente meccanicista, potrebbero essere molteplici le cause di origine algica dorsale: spondiloartrosi, alterazione strutturale del corpo vertebrale, degenerazione e prolasso del disco intervertebrale, conflitto disco-radicolare, modificazione patologica delle faccette articolari… Inoltre, l’evento lesivo potrebbe essere presente in una o più strutture muscolo scheletriche, anche contemporaneamente, danneggiando molti tessuti allo stesso tempo. In aggiunta, il carico ripetitivo ed il sovraccarico localizzato a livello dorsale possono contribuire a determinare con elevata probabilità una sintomatologia algica in tale sede.

La funzione del muscolo non normale, le forze anomale che agiscono sulle strutture muscolo scheletriche, posture scorrette (dorso curvo) o il movimento anomalo di un’articolazione possono produrre dolore dorsale. In base a tale interpretazione, l’individuazione del quadro clinico di disfunzione appare più importante di qualsiasi causa “primitiva” ed organica, dipendendo, in particolare, dal tempo di interazione e dal grado di squilibrio tra le sollecitazioni stesse e le caratteristiche di vulnerabilità individuale.

La dorsalgia secondaria a squilibri della statica dorsale è frequentemente lamentata dai pazienti con ipercifosi (dorso curvo). Il dolore tende a localizzarsi in sede interscapolo vertebrale mono o bilateralmente, aumenta in posizione seduta e sotto carico mentre si attenua notevolmente con il riposo a letto. Queste algie dorsali si accentuano particolarmente dopo lunghi periodi trascorsi in posizione eretta o in seguito a specifiche attività lavorative e domestiche che comportino frequenti flessioni anteriori dorsali. In tali circostanze, aumenta la stimolazione delle strutture algogene a causa dello stiramento del legamento longitudinale posteriore, della pressione dei dischi sul legamento longitudinale anteriore e della contrattura riflessa delle masse paravertebrali. Inoltre, a causa del reciproco allontanamento delle apofisi spinose, vengono sollecitate le terminazioni nervose dei legamenti inter e sovraspinosi.

Molto frequentemente, al dorso curvo doloroso si accompagna dolore che può irradiarsi alla zona intercostale. Esse si localizzano in qualsiasi punto della parete toracica, possono accentuarsi con gli atti respiratori, assumendo le caratteristiche tipiche della nevralgia, presentandosi lungo il metamero toracico corrispondente. In larga parte di assoluta natura benigna, un’anomala persistenza nel tempo dei dolori intercostali va accuratamente indagata, ponendo in diagnosi differenziale l’origine anche con specifiche patologie cardiovascolari, pneumologiche, splancniche.

Il dorso curvo dell’adulto si accompagna, inoltre, frequentemente a sindrome miofasciale, patologia con tensione muscolare circoscritta ed a patogenesi sconosciuta. L’elemento caratterizzante questa sindrome è la comparsa, in corrispondenza paravertebrale dorsale, di trigger points, in cui la pressione digitale diretta suscita dolore profondo, consentendo di apprezzare una zona di contrattura localizzata. 

Anche la dorsalgia di origine cervicale può presentare caratteristiche simili ai quadri sopradescritti. Localizzata in sede sovrascapolare o interscapolo-vertebrale, è diretta conseguenza biomeccanica dell’atteggiamento viziato dorsale. Non raramente, il dorso curvo si accompagna ad artrosi dorsale. Frequentemente l’artrosi dorsale è secondaria ad anomalie posturali delle quali rappresenta gli esiti. Analogamente alle altre forme di artrosi del rachide, il processo degenerativo interessa i dischi, i corpi vertebrali e le articolazioni interapofisarie. In termini algici, comunque, incide secondariamente. Il dolore da artrosi dorsale, quando presente, è di tipo meccanico, con insorgenza durante le ore diurne, è aggravato dal carico e dal movimento, migliorando con il riposo.

Evoluzione della dorsalgia

Il modello evolutivo clinico della dorsalgia è assimilabile alle fasi algiche della lombalgia. Si propone, dunque, un modello a tre fasi: acuta, subacuta, cronica.

  1. La fase acuta perdura 2-4 settimane. Dopo un mese, la maggior parte dei pazienti ha avuto remissione della sintomatologia algica. 
  2. È in fase subacuta, 4°-8° settimana, che si vuole intervenire più attivamente per controllare il dolore e, soprattutto, aiutare i pazienti a recuperare completamente autonomia ed attività fisica. Si gioca qui con il destino evolutivo della dorsalgia ed un trattamento riabilitativo ed educativo condotto correttamente diviene estremamente efficace. 
  3. Si rientra nella fase cronica qualora la dorsalgia tenda a perdurare per oltre tre mesi. In questa fase si instaura un circolo vizioso di dolore e disabilità psico-motoria, passando da una comune dorsalgia ad un dolore dorsale cronico, fonte di grande sofferenza. Seppur non consistente numericamente, la percentuale dei soggetti in fase cronica ha un effetto sproporzionato in termini di costo totale da dorsalgia per la società.

Come si diagnostica la dorsalgia

Se si avvertono dolore alla schiena è necessario rivolgersi al proprio medico. È importante eseguire un esame obiettivo scrupoloso del rachide dorsale. Il primo passo semeiologico è un’attenta ispezione a paziente spogliato ed in ortostatismo, in modo da poter facilmente apprezzare eventuali alterazioni cutanee e posturali.

Durante la visita medica, vanno ricercate lesioni indicative di psoriasi, per le note correlazioni esistenti tra psoriasi ed interessamento flogistico del rachide dorsale (spondilite sieronegativa), e lesioni indicative di Herpes Zoster, talvolta molto subdole e molto aspecifiche.

Tra le anomalie posturali andranno rilevate ipercifosi, scoliosi, dismetrie scapolari. Di rilievo, il riscontro di eterometrie degli arti inferiori, di dimorfismi rachidei cervico-dorsali e degli arti superiori, per le inevitabili ripercussioni sulla fisiologia posturale del rachide in toto. In particolare, l’ipercifosi, valutabile durante osservazione laterale ed obiettivabile clinicamente, rappresenta un’anomala accentuazione della fisiologica curvatura dorsale. In condizioni di normalità il vertice della cifosi dorsale è situato in corrispondenza di D5.

Nei soggetti astenici, a causa della prevalenza del muscolo ileo-psoas rispetto ai muscoli glutei, ischiocrurali ed addominali, si accentuano la lordosi lombare e la cifosi dorsale: tale dimorfismo, noto anche come “dorso curvo giovanile e dell’adulto” è riscontrabile negli adolescenti e nei soggetti in età matura con tipiche spalle cadenti e scarso sviluppo muscolare.Nella spondilite anchilosante la cifosi è molto marcata ed è associata a proiezione anteriore del capo, nonché all’appianamento della fisiologica lordosi lombare.

Cifosi dorsali particolarmente accentuate, dette anche angolari, sono quelle che si verificano a seguito di distruzioni o schiacciamenti vertebrali, come accade nel Morbo di Pott, nei tumori primitivi vertebrali, nelle metastasi ossee, nei crolli vertebrali su base osteoporotica o dopo traumi.

Le cifosi secondarie a malattie di Scheuermann sono generalmente a largo raggio. La condizione opposta all’ipercifosi è detta “dorso piatto’’, solitamente associata a scapole alate e secondaria ad anomalie morfologiche o funzionali del tratto dorsale e lombare.

La palpazione della colonna vertebrale dorsale si effettua a paziente prono e consiste nella digitopressione delle apofisi spinose, delle arcate costali posteriori e delle aree muscolari paravertebrali, allo scopo di individuare punti o zone dolenti o dolorabili. È opportuno, inoltre, verificare se la digitopressione in una di tali zone determini la comparsa di dolore nel territorio di decorso dei nervi intercostali (nevralgia intercostale).

Particolare attenzione deve essere dedicata all’esame della motilità per evidenziare presenza ed entità delle limitazioni funzionali associate a molte patologie della colonna dorsale. Nonostante la motilità della colonna dorsale risenta dell’influenza della colonna lombare e delle articolazioni coxo-femorali, è doveroso valutare i movimenti intrinseci di flesso-estensione, lateroflessioni e rotazione. 

A completamento dell’esame della colonna dorsale devono essere sempre ricercati segni neurologici (centrali e periferici) indicativi di compressione midollare, sofferenza radicolare e segmentaria ad origine dorsale.

Diagnostica strumentale

Durante la visita specialistica possono essere utilizzate due metodiche.

1. Radiografia standard

Rappresenta la tecnica base, rapida e poco costosa. La radiografia è utile per identificare le fratture, la presenza di cuneizzazioni vertebrali in dimorfismi del rachide, la malattia articolare degenerativa (spondiloartrosi), il restringimento dello spazio discale intervertebrale e molte malattie ossee e tumori della colonna.

2. TAC e RMN

Sono esami di approfondimento più sofisticati che consentono una visualizzazione più definita del rachide e dei tessuti molli. Sono utili per accertare le patologie discali (discopatie, ernie o protrusioni discali), peraltro rare a livello dorsale, ed i tumori (vertebrali, epidurali, meningei, intradurali e del midollo. Generalmente la RMN è più indicata per le patologie delle parti molli della colonna, per accertare lesioni epidurali, intradurali e intra-assiali del midollo spinale quali tumori, cisti e placche demielinizzanti. La TAC è più specifica per evidenziare le lesioni dell’osso.

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Quali rimedi alla dorsalgia?

La terapia della dorsalgia prevede l’intervento integrato di tipo farmacologico e di tipo riabilitativo e strumentale.

1. Terapia antalgica farmacologica

La letteratura specifica sul trattamento farmacologico delle dorsalgie è piuttosto scarsa a fronte di diversi studi che riguardano le lombalgie, le cervicalgie ed i dolori al rachide in generale. Comunque, il rachide è una struttura unica, composta da elementi ripetitivi ed il trattamento farmacologico per le algie del rachide si può estendere a tutti i segmenti interessati. In fase acuta hanno mostrato una certa efficacia il paracetamolo ed i FANS.

Il paracetamolo è uno dei farmaci analgesici più utilizzati, sia singolarmente che in associazione con la codeina. È considerato l’analgesico d’elezione nella terapia del dolore di natura non flogistica. L’utilizzo di tale farmaco si è dimostrato un trattamento valido in fase acuta. La pronta e netta risposta al paracetamolo ha un significato prognostico favorevole. Esso non provoca lesioni a livello gastrico, non interferisce con le funzioni piastriniche e con i meccanismi della coagulazione, raramente può determinare danni al midollo osseo di origine immunoallergica. Si deve usare cautela nei pazienti in trattamento con warfarin sodico, negli epatopatici e nei pazienti con problemi renali.

L’utilizzo dei FANS è molto diffuso e la frequente autoprescrizione di tali farmaci da parte dei pazienti aumenta il rischio di gravi effetti collaterali. I FANS hanno un effetto analgesico, antinfiammatorio e antipiretico. Possono avere un leggero effetto sul miglioramento globale a breve termine nei pazienti con algia vertebrale acuta.

I farmaci antidepressivi non hanno dimostrato sufficiente efficacia in fase acuta. Mentre in fase cronica la terapia con antidepressivi si è rivelata utile nel 30% dei pazienti con lombalgia e, in particolare, nei casi di una concomitante sindrome depressiva e sindrome fibromialgica. Sono efficaci anche quando il paziente non è depresso e l’effetto analgesico si ottiene ad una dose più bassa dell’effetto antidepressivo. I farmaci antidepressivi più utilizzati sono i triciclici e gli inibitori selettivi della serotonina. Gli effetti avversi possibili includono xerostomia, stitichezza, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica, reazioni maniacali, e cardiotossicità.

I miorilassanti/benzodiazepine mostrano una certa efficacia in fase acuta, mentre in fase cronica il loro beneficio è molto limitato. Gli effetti avversi più comuni includono sonnolenza, vertigini e rischio di dipendenza.

Nel caso di dorsalgia cronica disabilitante trovano indicazione anche gli analgesici oppioidi. Gli effetti avversi più frequenti sono la stitichezza e la sonnolenza. Negli ultimi anni, si sta diffondendo come terapia analgesica l’infiltrazione dei muscoli paravertebrali con ossigeno-ozono, che ha dimostrato un’azione analgesica, antiinfiammatoria e miorilassante importante per la cura delle patologie del rachide.

2. La terapia riabilitativa, fisica e strumentale

Il trattamento farmacologico deve essere accompagnato da un appropriato trattamento riabilitativo finalizzato a correggere le posture e decontratturare la muscolatura, ma, soprattutto, ad insegnare al paziente il superamento delle abitudini di vita, posturali, respiratorie patogene e l’apprendimento di uno stile di vita più funzionale ed una gestione più salutare del proprio corpo. 

Nella fase acuta, oltre ai farmaci si possono utilizzare terapie strumentali per favorire una immediata riduzione del dolore, come la tecar terapia, la laser terapia, la tens, gli ultrasuoni o la magnetoterapia. 

In fase subacuta e cronica invece diventa importante la terapia manuale che permette la diagnosi dei dolori vertebrali comuni attraverso un esame clinico funzionale (esame segmentario) ed il loro trattamento con tecniche specifiche (massoterapia, mobilizzazioni e manipolazioni), in stretta associazione alla rieducazione vertebrale, alla correzione gestuale e posturale.

Il programma riabilitativo richiede l’intervento sinergico di differenti figure professionali che operano secondo una filosofia condivisa in un’ottica olistica, in cui il benessere globale del paziente rappresenta l’obiettivo primario comune. Nella “Santagostino Plus” della nostra struttura sanitaria vari specialisti si interfacciano per la definizione e la verifica di piani di trattamento mirati per ogni singolo paziente. Internisti, medici dello sport, fisiatri, neurologi, gastroenterologi, ginecologi, psicologi, osteopati, fisioterapisti, nutrizionisti, coadiuvati da coach prendono in carica ciascun paziente supportandolo e aiutandolo, lungo tutto il percorso di cambiamento.