Sindrome di Eisenmenger: sintomi, cause e opzioni terapeutiche

• Cause
• Difetti cardiaci che possono portare alla sindrome di Eisenmenger
• Fisiopatologia
• Sintomi
• Manifestazioni
• Complicanze a lungo termine
• Qual è il trattamento per la sindrome di Eisenmenger?
• Terapia medica
• Antagonisti del recettore dell’endotelina (ERA):
• Inibitori della fosfodiesterasi-5 (PDE-5):
• Stimolatori della guanilato ciclasi solubile (sGC):
• Analoghi della prostaciclina:
• Terapia di supporto:
• Interventi e procedure
• Misure generali
• Chi cura l’ipertensione polmonare?
• Specialisti coinvolti
• Prognosi e aspettative di vita
• Fattori prognostici
• Sopravvivenza
• Prevenzione
• Strategie preventive

La sindrome di Eisenmenger rappresenta una condizione clinica complessa caratterizzata da ipertensione polmonare avanzata associata a cardiopatie congenite.

Si sviluppa in conseguenza di difetti cardiaci congeniti non corretti che causano inizialmente uno shunt (passaggio anomalo di sangue) da sinistra a destra, portando successivamente all’inversione dello shunt e alla cianosi.

Questa sindrome prende il nome dal medico Victor Eisenmenger che la descrisse per la prima volta nel 1897, sebbene la sua completa fisiopatologia sia stata chiarita solo nella seconda metà del XX secolo.

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La sindrome di Eisenmenger si sviluppa come complicanza tardiva di difetti cardiaci congeniti non corretti che comportano un significativo passaggio di sangue dal circolo sistemico (sinistro) a quello polmonare (destro). Questa condizione può verificarsi in presenza di diverse anomalie cardiache:

• Difetto del setto ventricolare (VSD): una comunicazione anomala tra i ventricoli destro e sinistro.
• Difetto del setto atriale (ASD): un’apertura anomala tra gli atri destro e sinistro.
• Pervietà del dotto arterioso (PDA): persistenza dopo la nascita del dotto arterioso, che normalmente si chiude nei primi giorni di vita.
• Canale atrioventricolare completo: una combinazione di difetti che coinvolgono i setti atriale e ventricolare e le valvole atrioventricolari.
• Finestra aorto-polmonare: comunicazione anomala tra l’aorta ascendente e l’arteria polmonare.
• Tronco arterioso comune: mancata separazione dell’aorta e dell’arteria polmonare durante lo sviluppo embrionale.

La progressione verso la sindrome di Eisenmenger si verifica attraverso una serie di fasi:

1. Fase iniziale: Il difetto cardiaco causa uno shunt da sinistra a destra a causa delle normali differenze di pressione tra circolazione sistemica (ad alta pressione) e circolazione polmonare (a bassa pressione).
2. Aumento del flusso polmonare: Il passaggio eccessivo di sangue nei polmoni determina un sovraccarico di volume nel circolo polmonare.
3. Rimodellamento vascolare polmonare: L’esposizione cronica ad un flusso sanguigno aumentato causa cambiamenti strutturali nei vasi polmonari, con ispessimento della parete vascolare e riduzione del lume.
4. Sviluppo di ipertensione polmonare: Le alterazioni vascolari portano a un progressivo aumento delle resistenze vascolari polmonari.
5. Inversione dello shunt: Quando le resistenze polmonari superano quelle sistemiche, si verifica l’inversione dello shunt (da destra a sinistra), con passaggio di sangue non ossigenato nella circolazione sistemica.

Questa sequenza di eventi può richiedere anni o decenni per completarsi, ed è spesso irreversibile una volta instaurata.

I sintomi della sindrome di Eisenmenger sono principalmente legati all’ipertensione polmonare e alla conseguente riduzione dell’ossigenazione del sangue a causa dello shunt destro-sinistro. La gravità dei sintomi può variare considerevolmente da paziente a paziente:

• Cianosi: colorazione bluastra della cute e delle mucose, particolarmente evidente a livello delle labbra, delle unghie e delle estremità.
• Dispnea: difficoltà respiratoria, inizialmente da sforzo e progressivamente anche a riposo.
• Affaticamento cronico: senso di stanchezza persistente anche per attività di lieve entità.
• Sincope o presincope: episodi di perdita di coscienza o sensazione di svenimento, specialmente durante l’esercizio fisico.
• Palpitazioni: percezione anomala del battito cardiaco, spesso associata ad aritmie.
• Emottisi: espettorazione di sangue, conseguenza della rottura di vasi polmonari dilatati.
• Cefalea: mal di testa, spesso mattutino, dovuto all’ipossia cerebrale.
• Disturbi visivi: visione offuscata o comparsa di “mosche volanti”.

• Eritrocitosi secondaria: aumento della produzione di globuli rossi in risposta all’ipossia cronica.
• Alterazioni della coagulazione: tendenza sia a sanguinamenti che a trombosi paradossali.
• Ictus e attacchi ischemici transitori: dovuti a microembolie paradosse o alla policitemia.
• Ascessi cerebrali: causati dal passaggio di batteri nella circolazione sistemica, bypassando il filtro polmonare.
• Aritmie: alterazioni del ritmo cardiaco, potenzialmente pericolose per la vita.
• Insufficienza cardiaca destra: progressivo deterioramento della funzione ventricolare destra.
• Iperuricemia e gotta: aumento dell’acido urico nel sangue dovuto all’eritrocitosi.

La progressione dei sintomi è generalmente lenta, ma inesorabile in assenza di trattamento, con un impatto significativo sulla qualità della vita e sulla capacità di svolgere attività quotidiane.

Il trattamento della sindrome di Eisenmenger è complesso e richiede un approccio multidisciplinare in centri specializzati in cardiopatie congenite dell’adulto e ipertensione polmonare. L’obiettivo principale è migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza, poiché la condizione è generalmente considerata irreversibile nelle fasi avanzate.

La terapia farmacologica specifica per l’ipertensione arteriosa polmonare (PAH) rappresenta la pietra angolare del trattamento moderno:

• Bosentan
• Ambrisentan
• Macitentan

Questi farmaci contrastano gli effetti dell’endotelina-1, un potente vasocostrittore che contribuisce alla patogenesi dell’ipertensione polmonare.

• Sildenafil
• Tadalafil

Agiscono aumentando i livelli di ossido nitrico, con effetto vasodilatatore sui vasi polmonari.

• Riociguat

Stimola la produzione di GMP ciclico indipendentemente dall’ossido nitrico, causando vasodilatazione.

• Epoprostenolo (somministrazione endovenosa continua)
• Treprostinil (sottocutaneo, endovenoso o inalatorio)
• Iloprost (inalatorio)
• Selexipag (orale)

Promuovono la vasodilatazione e inibiscono l’aggregazione piastrinica.

• Anticoagulanti (con cautela)
• Diuretici per gestire la congestione
• Ossigenoterapia domiciliare
• Supplementazione di ferro in caso di carenza

La scelta della terapia specifica viene personalizzata in base alla gravità della condizione, ai sintomi e alla risposta al trattamento. Spesso si inizia con la monoterapia, per poi passare a combinazioni di farmaci in caso di risposta inadeguata.

Sebbene la correzione chirurgica del difetto cardiaco sottostante sia generalmente controindicata nelle fasi avanzate della sindrome, ci sono situazioni specifiche in cui alcuni interventi possono essere considerati:

• Flebotomia terapeutica: rimozione di una piccola quantità di sangue in caso di eritrocitosi sintomatica grave (ematocrito >65%).
• Trapianto cuore-polmoni: rappresenta l’unica opzione “curativa” per i pazienti con sindrome di Eisenmenger avanzata. Tuttavia, è un intervento ad alto rischio e con disponibilità limitata di organi.
• Trapianto polmonare con correzione del difetto cardiaco: alternativa al trapianto combinato in casi selezionati.
• Chiusura del difetto con assistenza ventricolare: approccio sperimentale in centri altamente specializzati.

• Limitazione dell’attività fisica: evitare sforzi intensi, ma mantenere un’attività fisica leggera regolare.
• Prevenzione delle infezioni: vaccinazioni contro influenza e pneumococco, rapido trattamento delle infezioni.
• Evitare l’altitudine: ridurre l’esposizione ad ambienti con bassa pressione parziale di ossigeno.
• Contraccezione sicura: evitare la gravidanza, che comporta rischi elevati.
• Supporto psicologico: per affrontare l’impatto della malattia cronica sulla qualità della vita.
• Follow-up regolare: con valutazione clinica, test di funzionalità cardiopolmonare, ecocardiografia e analisi del sangue.

L’ipertensione polmonare, e in particolare la sindrome di Eisenmenger come sua forma complessa, richiede un approccio multidisciplinare in centri specializzati. Il team coinvolto nella gestione di questi pazienti include:

• Cardiologo esperto in cardiopatie congenite dell’adulto (GUCH – Grown-Up Congenital Heart disease): figura centrale nel coordinamento delle cure.
• Pneumologo specializzato in ipertensione polmonare: contribuisce alla valutazione della funzionalità respiratoria e alla gestione delle complicanze polmonari.
• Cardiologo specializzato in ipertensione polmonare: esperto nella diagnosi e nella terapia farmacologica specifica.
• Cardiochirurgo con esperienza in cardiopatie congenite: consulente per eventuali opzioni chirurgiche in casi selezionati.
• Anestesista specializzato in pazienti con ipertensione polmonare: essenziale per procedure invasive e anestesia.
• Genetista clinico: per la valutazione del rischio genetico nelle famiglie.
• Infermiere specializzato: figura di riferimento per l’educazione del paziente e la continuità assistenziale.
• Psicologo: supporto per affrontare l’impatto emotivo della malattia cronica.
• Assistente sociale: aiuto nella gestione degli aspetti pratici e burocratici legati alla malattia.

La sindrome di Eisenmenger ha storicamente rappresentato una condizione con prognosi sfavorevole. Tuttavia, negli ultimi due decenni, l’introduzione di terapie specifiche per l’ipertensione arteriosa polmonare ha modificato significativamente il decorso naturale della malattia.

• Tipo di difetto cardiaco sottostante: i pazienti con difetti semplici (come ASD isolato) tendono ad avere una prognosi migliore rispetto a quelli con difetti complessi.
• Età alla diagnosi: la diagnosi precoce permette un intervento terapeutico tempestivo.
• Funzionalità ventricolare destra: la preservazione della funzione del ventricolo destro è un fattore prognostico favorevole.
• Capacità di esercizio: valutata tramite il test del cammino dei 6 minuti o il test cardiopolmonare da sforzo.
• Presenza di aritmie: le aritmie atriali e ventricolari influenzano negativamente la prognosi.
• Risposta alla terapia specifica: i pazienti che mostrano miglioramento clinico e emodinamico con la terapia hanno una prognosi migliore.

Con le moderne terapie, molti pazienti con sindrome di Eisenmenger possono oggi aspettarsi:

• Una sopravvivenza media di 30-40 anni dalla diagnosi
• Possibilità di raggiungere la quarta-quinta decade di vita
• Miglioramento significativo della qualità della vita
• Riduzione delle ospedalizzazioni per complicanze

Tuttavia, la condizione rimane progressiva e richiede un monitoraggio costante e aggiustamenti terapeutici nel corso del tempo.

La sindrome di Eisenmenger è una complicanza tardiva e prevenibile di difetti cardiaci congeniti. La strategia preventiva più efficace consiste nella diagnosi precoce e nella correzione tempestiva del difetto cardiaco sottostante, idealmente prima dello sviluppo di cambiamenti irreversibili nel circolo polmonare.

• Screening neonatale: diagnosi precoce delle cardiopatie congenite tramite pulsossimetria di routine.
• Ecocardiografia fetale: identificazione di cardiopatie congenite già durante la gravidanza.
• Intervento chirurgico o percutaneo precoce: correzione del difetto cardiaco entro i primi mesi/anni di vita.
• Follow-up a lungo termine: monitoraggio regolare dopo la correzione per identificare complicanze residue.
• Consulenza genetica: per famiglie con storia di cardiopatie congenite.

Nei paesi con accesso adeguato all’assistenza sanitaria, la sindrome di Eisenmenger è diventata relativamente rara grazie alla diagnosi e al trattamento precoci delle cardiopatie congenite.