Dolore addominale: cos’è, possibili cause e trattamenti

• Quando il dolore addominale è un’emergenza
• La mappa del dolore addominale: i nove quadranti
• Dolore sotto le costole a destra
• Dolore alla bocca dello stomaco
• Dolore ai fianchi
• Dolore intorno all’ombelico
• Dolore nella parte bassa destra
• Dolore nella parte bassa sinistra
• Dolore sopra il pube
• Il dolore addominale che non viene dall’addome
• Come si arriva alla diagnosi
• Cosa fare, e cosa non fare, in attesa della visita
• Il dolore addominale cronico e funzionale
• Domande frequenti sul dolore addominale
• Come capisco se il mio dolore addominale è grave?
• Posso prendere un antidolorifico?
• Quanto può durare un dolore addominale prima di preoccuparsi?
• Il dolore addominale può dipendere da ansia e stress?
• A quale specialista devo rivolgermi?
• Il dolore addominale nei bambini va gestito allo stesso modo?

Il dolore addominale è il motivo più frequente di accesso al pronto soccorso e uno dei sintomi più difficili da interpretare, perché l’addome contiene organi appartenenti a sistemi diversi — digerente, urinario, riproduttivo, vascolare — e ciascuno può produrre un dolore simile agli altri. L’informazione che orienta di più non è l’intensità, ma la localizzazione: sapere in quale zona dell’addome si concentra il dolore restringe le possibilità in modo netto, e insieme alla durata e ai sintomi che lo accompagnano costituisce ciò che il medico userà per formulare l’ipotesi diagnostica.

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Andare in pronto soccorso, o chiamare il 112, se il dolore addominale si presenta con:

• addome rigido, duro come una tavola, dolentissimo al minimo tocco
• dolore insorto all’improvviso e di intensità massima fin dal primo istante
• sangue nel vomito, oppure vomito che ha l’aspetto di fondi di caffè
• feci nere e catramose, o sangue rosso vivo abbondante
• impossibilità di emettere feci e gas, con vomito e addome disteso
• dolore addominale con svenimento, pallore, sudorazione fredda o battito accelerato
• dolore accompagnato da colorazione giallastra di pelle e occhi
• dolore dopo un trauma addominale, anche a distanza di ore
• impossibilità di urinare
• in gravidanza, o con possibilità di una gravidanza in corso, qualsiasi dolore addominale intenso

Meritano invece una visita in tempi brevi, ma senza urgenza, il dolore addominale che dura da più di una settimana senza migliorare, quello che si accompagna a febbre persistente, il dolore che si associa a perdita di peso non cercata o a un cambiamento stabile delle abitudini intestinali, e il dolore che si ripresenta sempre uguale a distanza di settimane.

Un principio utile: nel dolore addominale l’intensità non è proporzionale alla gravità. Una colica gassosa può essere lancinante e innocua, mentre un’appendicite iniziale o un’ischemia intestinale possono dare per ore un dolore modesto ma continuo. Ciò che conta di più è l’andamento nel tempo: un dolore che peggiora costantemente nell’arco di ore è più preoccupante di un dolore forte che va e viene.

I medici dividono l’addome in nove aree, e ciascuna corrisponde a organi diversi. Individuare la zona in cui il dolore addominale si concentra è il primo passo di ogni ragionamento diagnostico.

L’ipocondrio destro ospita fegato, colecisti e vie biliari. Il dolore addominale in questa sede che compare dopo un pasto grasso, dura da mezz’ora a qualche ora e può irradiarsi alla scapola destra è il quadro tipico della colica biliare da calcoli della colecisti. Se al dolore si aggiungono febbre e brividi, il sospetto passa alla colecistite e la valutazione diventa urgente. L’epatite dà invece più spesso un senso di peso continuo che un dolore vero.

L’epigastrio è la sede di stomaco, duodeno e pancreas. Bruciore che peggiora a stomaco vuoto e migliora mangiando orienta verso ulcera duodenale; il bruciore che sale verso la gola, soprattutto da sdraiati, verso il reflusso gastroesofageo; un dolore continuo, intenso, che trafigge fino alla schiena e costringe a piegarsi in avanti è il quadro della pancreatite ed è un’urgenza. Va ricordato che l’infarto del miocardio può presentarsi come dolore epigastrico, soprattutto nelle donne, nei diabetici e negli anziani: un dolore alla bocca dello stomaco accompagnato da sudorazione, fiato corto o malessere intenso va trattato come un’emergenza cardiologica finché non si dimostra il contrario.

Il dolore che parte dal fianco, è di intensità elevatissima, non si attenua in nessuna posizione e scende verso l’inguine e i genitali è la colica renale da calcoli renali. La persona con colica renale tipicamente non riesce a stare ferma, a differenza di chi ha un’irritazione peritoneale, che invece resta immobile perché ogni movimento peggiora il dolore. È uno dei segni che distingue meglio le due situazioni. Se al dolore al fianco si aggiungono febbre alta e brividi, il quadro può essere quello di una pielonefrite.

Il mesogastrio corrisponde all’intestino tenue. Un dolore addominale diffuso e crampiforme in questa sede, con diarrea e nausea, è quasi sempre gastroenterite. Ha però un’eccezione importante: l’appendicite comincia quasi sempre come dolore periombelicale vago e solo dopo alcune ore si sposta nella parte bassa destra diventando netto. Questo spostamento è uno dei segni più affidabili e va riferito al medico. Nelle persone anziane con fattori di rischio vascolare, un dolore periombelicale sproporzionato rispetto a quanto si osserva visitando l’addome può indicare un’ischemia intestinale.

La fossa iliaca destra contiene appendice, ultima ansa dell’intestino tenue e, nella donna, ovaio e tuba destri. L’appendicite è la prima ipotesi: dolore che si intensifica in ore, peggiora con i movimenti, con la tosse e nel percorrere una strada dissestata, spesso con nausea e inappetenza marcata. Nella donna in età fertile vanno considerate anche la rottura di una cisti ovarica, la torsione ovarica e la gravidanza ectopica, che è un’emergenza: ogni dolore addominale basso in una donna con un ritardo mestruale richiede l’esclusione di una gravidanza.

La fossa iliaca sinistra corrisponde al sigma. Un dolore persistente in questa sede, con febbre e alterazione dell’alvo in una persona sopra i cinquant’anni, orienta verso la diverticolite. Anche qui, nella donna, vanno considerate le cause ginecologiche.

L’ipogastrio ospita vescica e utero. Bruciore a urinare con stimolo frequente indica una cistite; un dolore crampiforme ciclico, legato alle mestruazioni, è la dismenorrea; l’impossibilità di urinare con dolore e senso di tensione sopra il pube è una ritenzione urinaria acuta, che richiede intervento immediato.

Alcune condizioni extra-addominali si presentano come dolore addominale e sono la principale fonte di errore diagnostico. La polmonite delle basi polmonari può dare dolore all’addome superiore, soprattutto nei bambini. L’infarto della parete inferiore del cuore si manifesta con dolore epigastrico e nausea. Il fuoco di Sant’Antonio provoca un dolore urente a fascia su un solo lato che precede di giorni la comparsa delle vescicole, e in quella finestra viene regolarmente scambiato per un problema addominale. La chetoacidosi diabetica può esordire con dolore addominale e vomito.

La visita resta il passaggio decisivo. Il medico valuta sei caratteristiche del dolore addominale — intensità, tipo, sede, modalità di insorgenza, evoluzione e migrazione — e visita l’addome cercando i segni di irritazione peritoneale. Gli accertamenti si scelgono di conseguenza, non a tappeto.

• Esami del sangue — emocromo e indici di infiammazione, funzionalità epatica e pancreatica, e nella donna in età fertile il test di gravidanza, che è dirimente prima di qualsiasi altra scelta.
• Esame delle urine — orienta verso infezione urinaria o calcolosi.
• Ecografia dell’addome — primo esame per immagini nella grande maggioranza dei casi: rapido, senza radiazioni, molto accurato su colecisti, vie biliari, reni e organi pelvici.
• TC addome — riservata all’urgenza e ai casi in cui l’ecografia non è dirimente, perché comporta esposizione a radiazioni.
• Gastroscopia e colonscopia — indicate nel dolore cronico o ricorrente, non nella fase acuta.

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Da evitare in presenza di un dolore addominale acuto di causa non nota: antidolorifici antinfiammatori come ibuprofene o ketoprofene, che possono peggiorare un’ulcera o una gastrite; borsa dell’acqua calda sull’addome, che in caso di infiammazione può favorirne l’estensione; lassativi o clisteri, pericolosi se è in corso un’ostruzione; mangiare o bere, se si prospetta la necessità di un intervento.

È invece utile annotare l’ora di inizio del dolore addominale, dove è cominciato e se si è spostato, cosa lo peggiora e cosa lo allevia, e se ci sono stati vomito, alterazioni dell’alvo o febbre. Nella donna, la data dell’ultima mestruazione. Sono le informazioni che il medico chiederà per prime e che spesso, nel momento della visita, si fatica a ricostruire.

Quando il dolore addominale dura da oltre tre mesi, si ripresenta a ondate e gli accertamenti risultano negativi, il quadro più frequente è la sindrome dell’intestino irritabile: dolore associato alla defecazione, che si modifica con la frequenza o la forma delle feci. Non è una diagnosi di esclusione né un disturbo immaginario, ma una condizione con criteri diagnostici propri, legata all’alterata comunicazione tra intestino e sistema nervoso. Altre cause di dolore addominale ricorrente sono la celiachia, le intolleranze alimentari, la dispepsia funzionale e, nella donna, l’endometriosi, che tipicamente resta non diagnosticata per anni perché il dolore viene attribuito a mestruazioni particolarmente dolorose.

I segnali che impongono una valutazione immediata sono l’addome duro e dolentissimo al tocco, un dolore comparso all’improvviso al massimo dell’intensità, il sangue nel vomito o nelle feci, l’impossibilità di emettere feci e gas con vomito, e qualsiasi dolore accompagnato da svenimento o sudorazione fredda. Al di fuori di questi casi, il criterio più utile è l’andamento: un dolore che peggiora progressivamente nell’arco di alcune ore va valutato, mentre un dolore che si attenua spontaneamente può essere osservato.

Su un dolore addominale acuto di cui non si conosce la causa è preferibile evitarlo. Gli antinfiammatori come ibuprofene e ketoprofene possono aggravare gastriti e ulcere, che sono tra le cause possibili del dolore stesso. Il paracetamolo è più sicuro dal punto di vista gastrico, ma resta il fatto che attenuare il dolore prima della visita può rendere più difficile la valutazione. Nel dolore cronico già inquadrato, la terapia la stabilisce il medico che segue il caso.

Un dolore addominale acuto che persiste immutato o peggiora oltre le sei ore va valutato da un medico, perché è la finestra in cui le condizioni chirurgiche si rendono riconoscibili. Un dolore intermittente ma che si ripresenta per più di una settimana merita una visita non urgente. Il dolore che dura da oltre tre mesi rientra nella categoria del dolore cronico e richiede un percorso diagnostico diverso, orientato più alle cause funzionali che a quelle acute.

Sì, ed è un meccanismo documentato: intestino e sistema nervoso centrale comunicano in modo bidirezionale, e lo stress modifica motilità intestinale e sensibilità viscerale, abbassando la soglia oltre la quale uno stimolo normale viene percepito come doloroso. È il meccanismo alla base della sindrome dell’intestino irritabile. Questo però non autorizza ad attribuire allo stress un dolore addominale nuovo o che cambia caratteristiche: l’origine funzionale si considera dopo aver escluso le cause organiche, non al posto di quella valutazione.

Il gastroenterologo è il riferimento per il dolore addominale ricorrente o cronico e per i disturbi dell’apparato digerente. Il ginecologo è la figura appropriata quando il dolore è localizzato in basso, è ciclico o si associa al ciclo mestruale. L’urologo interviene nel dolore ai fianchi con sintomi urinari. Nel dolore acuto e intenso, però, il percorso non passa dallo specialista ambulatoriale ma dal pronto soccorso o dal medico di famiglia, che indirizza in base alla valutazione clinica.

No, e la valutazione pediatrica ha priorità sull’osservazione domiciliare. Nel bambino l’appendicite è più difficile da riconoscere e progredisce più rapidamente, e alcune condizioni proprie dell’età, come l’invaginazione intestinale, richiedono un intervento tempestivo. Vanno considerati segnali di allarme il pianto inconsolabile, il bambino che resta immobile e rifiuta di camminare o saltare, il vomito verdastro, il rifiuto completo di bere e la comparsa di sangue nelle feci.