Il prolasso rettale

• Che cos’è un prolasso rettale?
• Cosa provoca un prolasso rettale?
• Che sintomi dà il prolasso rettale?
• Come capire se sono emorroidi o prolasso?
• Diagnosi di prolasso rettale
• Il prolasso rettale guarisce da solo?
• Come si cura il prolasso rettale?
• Chirurgia addominale
• Chirurgia perineale

Il prolasso rettale è una condizione che implica lo scivolamento dell’intestino retto dalla sua sede consueta. Può determinare la fuoriuscita delle sue pareti o della sola mucosa attraverso l’ano oppure un cedimento interno.

A seconda dell’estensione dello scivolamento e delle strutture coinvolte, è possibile distinguere tra:

• prolasso rettale interno, quando il retto scivola su se stesso senza fuoriuscire dall’ano. Si parla di intussuscezione retto-anale quando il retto fuoriesce nel canale anale e di intussuscezione retto-rettale se il retto prolassa invece al suo interno
• prolasso della mucosa rettale, se a prolassare al di fuori dell’ano è soltanto la mucosa che riveste il retto
• prolasso rettale completo, quando vi è una protrusione totale delle pareti rettali attraverso l’ano.

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Si ritiene che il prolasso rettale sia dovuto a un deterioramento delle strutture del pavimento pelvico che hanno un ruolo cruciale nel mantenere il retto nella sua posizione corretta, che può essere indotto da diverse cause e fattori di rischio:

• stipsi o diarrea: gli sforzi evacuatori prolungati e intensi possono indebolire i muscoli e il tessuto connettivo, i muscoli e i legamenti che supportano il retto
• gravidanza e parto: nelle donne la pressione addominale esercitata durante i mesi della gestazione e al momento del parto può indebolire i tessuti della zona rettale
• interventi chirurgici nell’area pelvica che portano a un cedimento delle strutture di sostegno del retto
• processo di invecchiamento, che contribuisce alla perdita di elasticità e forza delle strutture pelviche
• patologie neurologiche, come neuropatie, lesioni del midollo spinale e miopatie che possono compromettere la funzione nervosa e muscolare, aumentando il rischio di prolasso rettale
• predisposizione genetica, sebbene rara.

Con ogni probabilità, l’insorgenza di un prolasso rettale è spesso legata all’accumulo o alla reiterazione dei fattori citati. Per questa ragione si può spiegare come ad essere maggiormente colpiti da questo disturbo siano i soggetti più anziani e le donne. Anche i bambini, tuttavia, possono esserne interessati.

Il prolasso rettale si manifesta attraverso una serie di sintomi distintivi, che possono variare in intensità da lieve a grave:

• comparsa di tessuto che protrude dal retto: questo sintomo si presenta inizialmente solo a seguito degli sforzi evacuatori per poi diventare sempre più frequente, insorgendo in seguito a stimoli come starnuti o colpi di tosse, fino a essere presente in modo costante nello stadio avanzato del disturbo
• emorroidi
• difficoltà nell’emissione delle feci
• sensazione di evacuazione incompleta e necessità di evacuare più volte per liberare l’intestino
• necessità di ricorrere ad aiuti per evacuare
• senso di peso anale e perineale, accentuato dalla stazione eretta e dopo l’evacuazione
• tenesmo, ovvero la sensazione di dover evacuare anche in assenza di materiale fecale da espellere
• prurito anale
• dolore addominale e sacrale
• sanguinamento durante l’evacuazione, perdita di muco e ano umido
• difficoltà a trattenere gas e feci, con vera e propria incontinenza fecale in alcuni casi
• stipsi.

Nelle donne in associazione a questi sintomi possono comparire anche manifestazioni tipiche di un pavimento pelvico alterato:

• incontinenza urinaria
• prolasso vescicale
• prolasso uterino
• rettocele
• dispareunia
• dolore pelvico.

La sintomatologia associata al prolasso rettale può talvolta sovrapporsi a quella delle emorroidi, generando confusione tra i pazienti. Ecco alcuni aspetti che possono aiutare a distinguere tra emorroidi e prolasso rettale:

• la malattia emorroidaria coinvolge le vene dell’ano e del retto inferiore, mentre il prolasso rettale comporta lo spostamento dell’intero retto dalla sua posizione normale
• le emorroidi sono spesso visibili come noduli o grumi nelle vicinanze dell’ano, mentre il prolasso rettale si manifesta con la fuoriuscita del retto stesso.

L’iter che permette di ottenere una diagnosi di prolasso rettale prevede un’anamnesi e una visita medica con lo specialista proctologo, volta ad analizzare la zona rettale e i sintomi lamentati dal paziente.

Gli esami che perfezionano la diagnosi di prolasso del retto sono riportati in tabella.

 

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Il prolasso rettale difficilmente guarisce da solo. Quando il disturbo è in uno stadio iniziale, si opta per un trattamento conservativo, che mira a eliminare le cause scatenanti del disturbo, come la costipazione o la diarrea, e ad attenuarne i sintomi. Tra gli accorgimenti raccomandati vi sono:

• adottare una dieta equilibrata e ricca di fibre per migliorare la consistenza delle feci e ridurre lo sforzo durante l’evacuazione
• bere molta acqua per mantenere le feci morbide e facilitarne il passaggio attraverso il retto
• utilizzare lassativi per evitare la stipsi e ridurre lo sforzo durante l’evacuazione
• nel caso di neonati e bambini, utilizzare una crema emolliente e fasciare le natiche per favorire la guarigione del prolasso.

La decisione sul tipo di intervento viene sempre presa dallo specialista colorettale dopo una valutazione personalizzata del singolo caso, che tiene conto della valutazione clinica e proctologica, dello studio della funzione anorettale, della valutazione del rischio legato all’intervento.

È l’approccio più utilizzato nei pazienti più giovani e in buone condizioni generali, perché offre risultati più duraturi e un minor rischio di recidiva. Può essere eseguita con tecnica tradizionale, laparoscopica o robotica.

• rettopessi semplice: il retto viene fissato alle strutture profonde del bacino tramite suture, senza l’uso di materiali protesici
• rettopessi con mesh: prevede l’utilizzo di una rete di sostegno per aumentare la stabilità del fissaggio. Può essere eseguita in sede anteriore o posteriore. L’uso del mesh, un reticolo protesico, migliora la tenuta nel tempo, ma richiede una valutazione attenta per il rischio, seppur raro, di complicanze
• resezione-rettopessi: associa il fissaggio del retto alla rimozione di una porzione di colon quando il prolasso è accompagnato da stipsi importante, con l’obiettivo di migliorare la funzione intestinale.

È indicata soprattutto nei pazienti anziani o fragili, perché meno invasiva e meglio tollerata dal punto di vista anestesiologico. Si possono avere tre procedure.

• Delorme: indicata nei prolassi di entità lieve-moderata
• Altemeier: utilizzata nei prolassi completi e più voluminosi
• Thiersch: riservata a casi selezionati con finalità palliative.