Il sarcoma di Ewing

• Cos’è il sarcoma di Ewing?
• Tipologie di tumore di Ewing
• Quali sono le caratteristiche cliniche del sarcoma di Ewing?
• Dove colpisce il sarcoma di Ewing?
• Come ci si accorge di avere un sarcoma?
• Quali sono le cause?
• Come avviene la diagnosi?
• Stadiazione del sarcoma
• Prognosi e sopravvivenza
• Chemioterapia
• Chirurgia
• Radioterapia
• Follow-up e recidive del sarcoma di Ewing

Il sarcoma di Ewing è una denominazione che indica diversi tumori maligni rari dell’osso che colpisce soprattutto bambini e giovani adulti, con età media alla diagnosi di 16 anni. Appartiene al gruppo dei tumori a piccole cellule.

Di solito ha origine nelle ossa, ma può svilupparsi anche nei tessuti molli. Le sedi più colpite sono le ossa lunghe, come tibia e femore, ma anche la pelvi può essere interessata.

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Il sarcoma di Ewing non è un’unica forma di tumore, ma è appunto un gruppo di neoplasie correlate che condividono la stessa alterazione genetica e l’origine da cellule del neuroectoderma. Le principali tipologie sono:

• sarcoma osseo di Ewing, la forma più comune. Origina direttamente dall’osso, in particolare da ossa lunghe come femore, tibia e omero, ma può interessare anche bacino e coste
• sarcoma extraosseo di Ewing, che nasce nei tessuti molli anziché nell’osso, come muscoli o tessuto adiposo. Ha caratteristiche simili al sarcoma osseo ma diversa localizzazione
• tumore neuroectodermico primitivo periferico, il quale colpisce i nervi periferici o i tessuti vicini e condivide la stessa alterazione genetica del sarcoma di Ewing.

Il sarcoma di Ewing può manifestarsi con sintomi iniziali quali:

• forte e intenso dolore, che si manifesta anche quando il paziente è a riposo
• tumefazione e infiammazione delle parti molli circostanti alla zona interessata dalla lesione
• febbre, non alta, che tende a scomparire per poi ripresentarsi
• spossatezza
• frattura patologica.

Si ha frattura patologica quando l’osso risulta indebolito da una patologia, come nel caso dell’osteoporosi, di una infezione ossea o, appunto, un tumore osseo.

Ad essere statisticamente più colpite sono le ossa lunghe, ma anche altri distretti possono essere interessati.

In linea più generale la manifestazione dei sarcomi si ha con delle masse solide, dalle dimensioni percepibili, che possono trovarsi sottopelle o in regioni più profonde. Si accompagnano a dolorabilità e a pelle arrossata.

Il sarcoma di Ewing prende avvio da cellule staminali indifferenziate che, a loro volta, hanno origine neuroectodermica oppure mesenchimale. Questi due aggettivi indicano, rispettivamente, i tessuti da cui si formeranno il sistema nervoso e il sistema muscolo-scheletrico.

Non sono ancora note le cause che determinano questo tipo di sarcoma, tuttavia sono state riscontrate delle anomalie di tipo genetico e non ereditario. Le anomalie in questione si chiamano traslocazioni, ovvero delle alterazioni della struttura cromosomica dovute allo scambio di porzioni cromosomiche non omologhe.

In particolare, quasi tutti i casi di sarcoma di Ewing sono associati a una traslocazione cromosomica che porta allo scambio di materiale genetico tra i cromosomi 11 e 22. Questa alterazione crea una fusione tra il gene EWSR1 sul cromosoma 22 e il gene FLI1 sul cromosoma 11, generando un gene di fusione EWS-FLI1 che, in ultima analisi, contribuisce alla formazione di questo sarcoma.

Ma non è chiaro perché avvenga la traslocazione né come contribuisca, esattamente, allo sviluppo del sarcoma e ciò rende più difficile elaborare una prevenzione o una terapia su base genetica.

Quando è presente una tumefazione non riconducibile ad alcun trauma, e in assenza di guarigione spontanea nel giro di due settimane, sono necessarie analisi strumentali, e approfondimenti.

L’ultimo esame è la biopsia, effettuata in seguito al prelievo di frammenti ossei, che sono osservati al microscopio, grazie anche all’ausilio di marker tumorali.

Viene quindi svolta la stadiazione, volta a identificare l’avanzamento del sarcoma. Il criterio più adottato è la stadiazione TNM-G. In questo acronimo la T indica la dimensione e l’estensione del tumore primario, N la diffusione ai linfonodi regionali ed M la presenza di metastasi. La lettera G indica il grado di differenziazione delle cellule tumorali, con il quale è possibile comprendere l’aggressività del tumore stesso.

La prognosi risulta essere più favorevole per i giovani pazienti rispetto ai pazienti adulti. Per i giovani che presentano localizzazione alle estremità, e in assenza di metastasi, la sopravvivenza a 5 anni è del 70%.

In presenza di metastasi, fin dall’esordio, la sopravvivenza scende al di sotto del 40%.

Il trattamento del sarcoma di Ewing prevede la combinazione di chemioterapia, chirurgia e radioterapia, che agiscono insieme per aumentare le possibilità di guarigione e ridurre il rischio di recidiva.

È il primo passo del trattamento. Serve a ridurre le dimensioni del tumore prima dell’intervento chirurgico e a distruggere le cellule tumorali residue dopo l’operazione.

Nei casi più complessi può essere somministrata ad alte dosi, seguita da una reinfusione di cellule staminali ematopoietiche autologhe per ricostruire il midollo osseo danneggiato. Questo approccio ha migliorato in modo significativo la prognosi e la sopravvivenza a lungo termine.

L’obiettivo è rimuovere completamente il tumore insieme a una piccola porzione di tessuto sano per evitare recidive.
Quando possibile, si adotta un approccio conservativo, per preservare la funzionalità dell’arto colpito. In alcuni casi, tuttavia, può essere necessaria l’amputazione, decisione presa valutando età, sede e stadio del tumore, in accordo con il paziente e il team medico.

È utilizzata come trattamento complementare per eliminare eventuali cellule tumorali rimaste dopo chirurgia o chemioterapia, riducendo ulteriormente il rischio di ricomparsa della malattia.

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Dopo la fine delle cure, il follow-up è fondamentale per intercettare precocemente eventuali recidive e per monitorare nel tempo gli effetti collaterali dei trattamenti.
Non esiste un protocollo unico, ma la maggior parte dei centri adotta controlli regolari e programmati.

Nel primo anno dopo la chemioterapia vengono eseguite TAC del torace senza mezzo di contrasto ogni tre mesi, poiché i polmoni sono la sede più frequente di recidiva a distanza. Nel secondo e terzo anno i controlli passano a cadenza quadrimestrale, poi ogni sei mesi.

Alla stessa frequenza si eseguono esami radiologici della sede originaria del tumore, come radiografie o risonanze magnetiche, per escludere una ripresa locale. In alcuni casi, viene aggiunta una PET annuale nei primi due o tre anni di sorveglianza.

A ogni visita di controllo si effettua anche il dosaggio dell’LDH, un enzima che può aumentare in caso di ricaduta.

Nel lungo periodo si monitorano anche eventuali tossicità tardive, come alterazioni del sangue, del cuore o dei reni, mediante esami ematochimici ed ecocardiogramma. Nei pazienti trattati in età pediatrica, il follow-up include anche test per la fertilità e la funzione ormonale, proseguendo per oltre dieci anni dopo la fine delle terapie.