Ipotensione ortostatica

• Cos’è l’ipotensione ortostatica?
• Come si manifesta?
• A cosa è dovuta l’ipotensione ortostatica?
• Quali sono le cause dell’ipotensione ortostatica?
• Come viene diagnosticata?
• Come risolvere l’ipotensione ortostatica?
• Quali sono i farmaci per l’ipotensione ortostatica?

L’ipotensione ortostatica è l’abbassamento della pressione arteriosa che si verifica quando si cambia posizione, in particolare quando ci si alza in piedi dopo essere stati seduti oppure in posizione supina, ovvero sdraiati. Si può definire anche ipotensione posturale.

A spiegare il quadro dei sintomi, le cause e le possibili terapie, la dottoressa Gina Biasillo, medico chirurgo specialista in malattie dell’apparato cardiovascolare del Santagostino.

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L’ipotensione ortostatica si verifica quando la pressione arteriosa sistolica, la cosiddetta pressione massima, diminuisce di almeno 20 mmHg, o quando la pressione arteriosa diastolica (la cosiddetta pressione “minima”) diminuisce di almeno 10 mmHg entro pochi minuti dall’assunzione della posizione eretta.

Questa riduzione della pressione sanguigna è dovuta al mancato adattamento di cuore e vasi sanguigni al cambio di posizione. Il mancato adattamento è a sua volta legato all’inadeguata risposta del sistema nervoso autonomo che normalmente regola la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca in risposta anche ai cambiamenti posturali.

L’insorgenza della sintomatologia è legata al minore apporto di sangue e ossigeno verso il cervello. I sintomi possono variare da lievi a gravi e comprendono:

• vertigini (capogiro)
• debolezza
• vista offuscata
• sensazione di svenimento
• sincope (perdita di coscienza).

A volte ci sono nausea, sudorazione, palpitazioni o difficoltà a mantenere la concentrazione.

Nei casi più lievi i sintomi si attenuano riposando in posizione supina e lasciando tempo al sistema cardiovascolare per ristabilire equilibri.

Le cause possono essere molteplici e spesso sono concomitanti.

Da un punto di vista fisiologico la forza di gravità, nel passaggio dalla posizione seduta a quella eretta, provoca l’accumulo di sangue negli arti inferiori. Di conseguenza si riduce il ritorno di sangue al cuore e si riducono quindi la gittata cardiaca e la pressione arteriosa.

• Ipovolemia, ovvero diminuzione del volume circolante per disidratazione, perdita di sangue conseguente ad emorragie, assunzione di diuretici ad alte dosi o patologie endocrine come insufficienza surrenalica.
• Assunzione di farmaci, in particolare i farmaci che riducono la pressione arteriosa o interferiscono con i meccanismi di regolazione del tono dei vasi sanguigni o della frequenza cardiaca, quali, ad esempio, antidepressivi, alfa-bloccanti, oppioidi.
• Patologie neurologiche, in particolare quelle caratterizzate da disfunzione del sistema autonomo, tipica in particolare, del morbo di Parkinson.
• Disfunzioni vascolari o rigidità delle pareti arteriose legate all’età, al diabete o all’aterosclerosi, che alterano la risposta e l’adattamento dei vasi sanguigni al cambiamento di posizione.

Anche le cardiopatie vanno indicate. Queste possono condizionare:

• riduzione della gittata cardiaca, ovvero l’incapacità del cuore a mantenere un adeguato flusso sanguigno verso il distretto cerebrale o i distretti periferici a causa di patologie quali cardiopatia ischemica, disfunzioni valvolari, infiammazioni, scompenso cardiaco;
• aritmie, ovvero disturbi del ritmo cardiaco, ovvero alterazioni della normale attività elettrica del cuore che garantisce la sequenziale e ordinata sequenza di contrazione delle camere cardiache; vi sono aritmie determinanti rallentamenti anche marcati della frequenza cardiaca o pause, aritmie che determinano accelerazioni del ritmo o irregolarità del ritmo stesso.

Bisogna innanzitutto conoscere la storia clinica del paziente attraverso una accurata anamnesi per la raccolta delle informazioni relative ai precedenti clinici, alle patologie da cui il paziente è affetto, ai farmaci che assume e alle sue abitudini.

La diagnosi clinica di ipotensione ortostatica inizia con un accurato e attento esame clinico di torace, addome, arti inferiori e superiori, palpazioni dei polsi periferici e auscultazione.

Si procede poi alla misurazione della pressione arteriosa in diversi momenti:

• sdraiati da almeno 5 minuti (posizione supina)
• un minuto dopo essersi alzati
• nuovamente dopo 3 minuti in piedi.

Se la pressione arteriosa sistolica scende di almeno 20 mmHg o la pressione arteriosa diastolica scende di almeno 10 mmHg dopo il cambiamento di posizione si parla di ipotensione ortostatica. Contestualmente si misura anche la frequenza cardiaca.

Un test specifico è tilt test: il paziente è posizionato su un lettino inclinabile che simula l’ortostatismo; il ritmo cardiaco e la pressione arteriosa vengono monitorizzati in posizione supina e mentre il lettino viene portato a 60 gradi; questo consente di individuare alterazioni rapide o tardive della pressione e della frequenza e del ritmo cardiaco.

Ulteriori approfondimenti sono:

• esami del sangue per valutare anemia, eventuali squilibri elettrolitici, funzione renale, funzione epatica, metabolismo glucidico e profilo lipidico;
• visita cardiologica con ECG;
• visita neurologica;
• esami specialistici per indagare condizioni neurologiche neurologiche e cardiologiche.

Il trattamento iniziale prevede misure non farmacologiche, mirate a incrementare il volume ematico circolante e/o a mantenere un’adeguata gittata cardiaca.

Pertanto è fondamentale assicurarsi un adeguato apporto di acqua, evitare stazionamenti in luoghi caldi e affollati, evitare di esporsi ad alte temperature, procedere con cautela nei cambi di posizione, evitando cambiamenti bruschi e improvvisi.

Nell’alimentazione è meglio preferire pasti più frequenti e poco abbondanti, con più alto contenuto di fibre e acque, limitare grassi ed eccesso di carboidrati, evitare gli alcolici. È consigliabile mantenere un buon tono muscolare praticando esercizio fisico leggero e regolare, con particolare attenzione agli arti inferiori: camminate, cyclette, ginnastica dolce sono di grande utilità.

Utili sono anche le manovre di contropressione, come incrociare le gambe o stringere i polpacci o utilizzare di calze elastiche o fasce addominali: queste manovre o presidi prevengono o riducono l’accumulo e il “sequestro” di sangue a livello degli arti inferiori.

E’ importante considerare, sempre e solo con il proprio medico curante o con gli specialisti, una modificazione della terapia eventualmente assunta, così da adeguare il dosaggio o sospendere eventuali farmaci che favoriscono l’abbassamento della pressione arteriosa.
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Solo quando le misure di stile di vita non sono sufficienti e dopo avere escluso eventuali cause potenzialmente correggibili si prende in considerazione un trattamento farmacologico per l’ipotensione ortostatica. I farmaci generalmente impiegati sono:

• midodrine, agonista α₁-adrenergico, aumenta la resistenza vascolare e innalza la pressione, ma può causare ipertensione da sdraiati;
• fludrocortisone agisce aumentando la ritenzione di sodio e acqua, quindi il volume intravascolare, con alcuni effetti collaterali come ipopotassiemia;
• droxidopa (L-DOPS), pro-farmaco convertito in noradrenalina, utile nelle forme neurogeniche, compresa l’ipotensione associata a sindrome di Parkinson.

L’impiego di farmaci è limitato a pochissimi casi selezionati. La scelta della terapia più opportuna è di stretta pertinenza medica; il medico procede alla prescrizione dei farmaci che ritiene necessari dopo attenta valutazione clinica e strumentale; la terapia è personalizzata e specifica per il singolo paziente.