Ipossiemia. Cause, sintomi, terapie

• Che cos’è l’ipossiemia?
• Quali sono i gradi di ipossiemia?
• Che sintomi determina?
• Quali sono le cause?
• Diagnosi di ipossiemia
• Terapia e rimedi per ipossiemia
• Mantenere libere le vie aeree
• Somministrazione di ossigeno supplementare
• Pressione positiva continua (ventilazione non invasiva o invasiva)
• Affrontare la causa sottostante

L’ipossiemia indica un livello di ossigeno, nel sangue arterioso, più basso della norma. Nei casi più severi può determinare anche una perdita di coscienza.

Può determinare tachicardia, respiro con affanno, fino alla perdita di coscienza e al coma. Si interviene, per risolverla, a seconda della causa sottostante.

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L’ipossiemia è una condizione in cui il livello di ossigeno nel sangue arterioso risulta inferiore al normale. Clinicamente, si parla di PaO₂ bassa (pressione parziale dell’ossigeno nel sangue), con valori che dovrebbero restare tra 75 e 100 mmHg. Quando scendono sotto gli 80 mmHg, si tratta di una situazione che richiede attenzione; sotto i 60 mmHg può essere considerata pericolosa.

L’ipossiemia è una condizione diversa dall’ipossia, i due termini hanno quindi un significato diverso. L’ipossia infatti indica deficit di ossigeno a livello cellulare. È comunque possibile che le due condizioni si verifichino in contemporanea.

La gravità dell’ipossiemia viene valutata in base ai livelli di PaO₂ e anche in base al rapporto tra PaO₂ e FIO₂. Ovvero la pressione di ossigeno in relazione alla percentuale di ossigeno inspirata.

Un valore di PaO₂ che sia al di sotto i 60 mmHg indica già una condizione seria. Questo rapporto è molto utile nei casi di sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Nel dettaglio:

• PaO₂/FIO₂ tra 200 e 300 indica una forma lieve
• tra 100 e 200, una forma moderata
• al di sotto di 100, una forma grave.

In sostanza, ad essere valutata non è solo la quantità di ossigeno che arriva nel sangue, ma anche quanto ossigeno il paziente ha effettivamente a disposizione. Un rapporto molto basso significa che, anche con tanto ossigeno, il corpo non riesce a usarlo correttamente.

Quando il sangue riceve meno ossigeno del necessario, il corpo reagisce immediatamente. Il sintomo più evidente è la dispnea, ovvero una difficoltà nel respirare, spesso accompagnata da cianosi, una colorazione dalle sfumature bluastre alle labbra o alle unghie.

Si possono anche osservare:

• tachipnea, respiro affannato
• tachicardia, cuore che batte veloce.
• sudorazione.

Nei casi gravi compaiono confusione mentale, irritabilità, ansia, e nelle peggiori situazioni anche perdita di coscienza e coma.

Quando l’ipossiemia compare rapidamente, si parla di insufficienza respiratoria acuta di tipo 1: il corpo comunque reagisce, ma rischia danni seri se la situazione persiste.

L’ipossiemia può manifestarsi per diversi motivi, che spesso si sovrappongono. È utile raccontarli in modo semplice:

• scarso apporto di ossigeno dai polmoni: alcune aree dei polmoni ricevono aria ma non sangue, o viceversa. È frequente in polmoniti, edema polmonare, BPCO, asma ed embolia polmonare
• shunt destro‑sinistro: una parte del sangue passa dal cuore senza passare attraverso i polmoni, quindi non si ossigena. Questa condizione può accadere in malformazioni cardiache congenite o in condizioni come ARDS e pneumotorace
• diffusione rallentata: l’ossigeno fatica a passare dagli alveoli al sangue. Capitano in caso di edema interstiziale o fibrosi polmonare
• ipoventilazione: si respira troppo poco o inefficacemente. Si verifica in coma, overdose (come oppiacei), sindrome dell’obeso-ipoventilazione o malattie neuromuscolari
• bassa pressione parziale di ossigeno inspirata: ad alta quota, o se si respira una miscela povera di ossigeno, la pressione di partenza è già troppo bassa.

Fattori più specifici possono essere sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), edema polmonare, polmoniti, anemia, ma anche attacchi d’asma, BPCO ed esposizione a sostanze che inibiscono il respiro.

Per individuare l’ipossiemia, si procede in due fasi: prima con metodi semplici, poi con esami specifici:

• pulsossimetro: un piccolo sensore applicato al dito che misura la saturazione dell’emoglobina. Serve per orientare, ma non misura direttamente la PaO₂
• emogasanalisi arteriosa (EGA) è il metodo più preciso: preleva sangue da un’arteria (di solito del polso) e misura PaO₂, PaCO₂ (anidride carbonica), pH e saturazione. È così affidabile che rappresenta la terapia migliore per la diagnosi e per calcolare il rapporto PaO₂/FIO₂, ovvero la scala usata per valutare l’ARDS.

Questi dati permettono anche di distinguere tra:

• insufficienza di tipo 1, solo ipossiemia
• insufficienza di tipo 2, ipossiemia associata a ipercapnia, cioè PaCO₂ elevata.

Spesso si aggiungono esami strumentali come radiografie del torace e test respiratori, come spirometria e capnografia, per comprendere meglio il meccanismo alla base della situazione.

La strategia terapeutica per l’ipossiemia segue tre pilastri.

La prima priorità è garantire che l’ossigeno arrivi ai polmoni: si rimuovono secrezioni, si valuta se servono manovre per aprire le vie aeree e se necessario si intuba o si mette una cannula tracheale. In chi soffre di condizioni croniche c’è spesso bisogno di ventilazione con pressione positiva (C‑PAP o BiPAP) per supportare la respirazione.

Quando la PaO₂ scende sotto i 60–80 mmHg o la saturazione scende sotto il 90%, si somministra ossigeno. I dispositivi comprendono:

• cannule nasali, che forniscono un flusso fino a 6 litri/minuto e FiO₂ (frazione di ossigeno inspirato) fino al 45%. Sono comode e permettono di parlare e mangiare
• maschere semplici o reservoir, più capienti, in grado di erogare FiO₂ tra il 50 e il 90%, a seconda del flusso
• High-Flow Nasal Cannula (HFNC), ovvero dispositivi in grado di fornire ossigeno umidificato e riscaldato ad un flusso elevato (fino a 60 l/minuto) e FiO₂ anche al 100%.

Se l’ossigenoterapia da sola non è sufficiente, si ricorre a:

• C‑PAP: mantiene le vie aeree costantemente aperte con una pressione positiva continua; utile soprattutto in edema polmonare e apnea notturna
• BiPAP: alterna una pressione maggiore durante l’inspirazione e una minore durante l’espirazione; indicato nei casi con anche accumulo di CO₂, come in BPCO acuta o ARDS
• ventilazione meccanica invasiva, con tubo endotracheale e macchinario (ventilatore). Per i casi più gravi si applicano protocolli protettivi e livelli controllati di PEEP (pressione positiva di fine espirazione). Se neanche questo è sufficiente, si può ricorrere a ECMO, ossigenazione extracorporea.

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Risolvere una condizione di ipossiemia significa intervenire sulle condizioni che l’ha determinata.

In caso di edema polmonare vengono somministrati diuretici per ridurre l’accumulo di liquidi nei polmoni. Se invece si è in presenza di infezioni polmonari si utilizzano antibiotici o antivirali specifici.

Se poi è presente un’infiammazione cronica o una fibrosi, si possono prescrivere corticosteroidi per attenuare il danno tissutale.  Un’altra causa è l’anemia severa, e in una simile circostanza si può rendere necessaria una trasfusione per migliorare la capacità di trasporto dell’ossigeno.

Nei quadri più complessi, si integrano tecniche ventilatorie e supporto farmacologico personalizzato, accanto ad un monitoraggio costante dell’ossigenazione.