Colon irritabile: cosa mangiare e cosa no?

• Prima di cambiare dieta: i sintomi che vanno valutati
• Il colon irritabile non è una malattia infiammatoria
• Non esiste una dieta unica: dipende dalla forma
• Le abitudini contano più degli ingredienti
• Cosa mangiare
• Cosa limitare
• La dieta a basso contenuto di FODMAP
• Come si svolge, e perché serve un professionista
• Fermenti lattici, integratori e farmaci
• Il diario alimentare
• Domande frequenti sul colon irritabile
• Devo eliminare il glutine?
• Posso mangiare i legumi?
• Quanto tempo serve per vedere un miglioramento?
• Il colon irritabile guarisce?
• Lo stress causa il colon irritabile?
• Serve bere due litri d’acqua al giorno?

Con il colon irritabile non esiste una dieta valida per tutti, e questa è la prima cosa da sapere: la tolleranza ai singoli alimenti varia moltissimo da persona a persona, e liste rigide di cibi “permessi” e “vietati” funzionano di rado. Quello che funziona è un metodo: individuare i propri alimenti scatenanti procedendo per gradi, sistemare le abitudini a tavola prima ancora degli ingredienti, e riservare le eliminazioni vere a un periodo definito e sotto guida professionale.

Vediamo cosa dice l’evidenza, con la dottoressa Maria Francesca Jaboli, gastroenterologa del Santagostino.

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È una precisazione che cambia il senso di molte indicazioni che circolano. La sindrome dell’intestino irritabile è un disturbo funzionale, oggi descritto come un disturbo dell’interazione fra intestino e cervello: la parete intestinale non è infiammata né danneggiata, ma la motilità è alterata e la sensibilità viscerale è aumentata, cioè stimoli normali vengono percepiti come dolorosi.

Altra cosa sono le malattie infiammatorie croniche intestinali, come il morbo di Crohn e la colite ulcerosa, dove l’infiammazione della parete c’è ed è documentabile con esami. Per questo non ha molto senso parlare di “disinfiammare il colon” nell’intestino irritabile, e per questo l’approccio è diverso: non si spegne un’infiammazione, si riducono gli stimoli che innescano i sintomi.

La sindrome si presenta in forme diverse, e la stessa indicazione alimentare può aiutare in una e peggiorare l’altra. È l’errore più comune nei consigli generici.

Forma	Caratteristica	Priorità alimentari
Con stipsi prevalente	Feci dure, evacuazione difficoltosa	Aumentare gradualmente le fibre solubili, idratazione, valutare lo psillio. Attenzione alle fibre insolubili in eccesso, che possono peggiorare dolore e gonfiore
Con diarrea prevalente	Feci molli o liquide, urgenza	Ridurre caffeina, alcol, grassi, dolcificanti in -olo. Le fibre solubili aiutano anche qui, quelle insolubili in genere no
Forma mista	Alternanza fra stipsi e diarrea	Regolarità dei pasti e diario alimentare, prima di intervenire sui singoli alimenti

È la parte trascurata più spesso, e per molte persone è anche quella che dà il risultato maggiore.

• Pasti regolari, senza saltarne e senza digiuni prolungati seguiti da abbuffate.
• Porzioni contenute: un pasto abbondante distende l’intestino e scatena il riflesso gastrocolico più di quanto faccia un singolo alimento.
• Mangiare lentamente, seduti, masticando bene. Mangiare in fretta fa ingerire aria e aumenta il gonfiore.
• Ridurre bevande gassate e chewing gum, per lo stesso motivo.
• Attività fisica regolare, che ha un effetto documentato sui sintomi, in particolare sulla stipsi.
• Sonno e gestione dello stress: l’asse intestino-cervello non è un modo di dire, e lo stress modifica motilità e soglia del dolore in modo misurabile.

Con le premesse fatte, ecco gli alimenti che la maggior parte delle persone con colon irritabile tollera bene.

• Fibre solubili — avena, orzo, semi di psillio, carote, zucchine, patate, agrumi. Formano un gel che regolarizza il transito in entrambe le direzioni: sono utili sia nella stipsi sia nella diarrea. Vanno introdotte gradualmente, perché un aumento brusco peggiora il gonfiore.
• Proteine magre — carne bianca, pesce, uova, tofu sodo. Non contengono FODMAP e sono in genere ben tollerate.
• Cereali — riso, avena, quinoa, mais, prodotti senza glutine. Il riso bianco è il più facilmente tollerato nelle fasi acute; nelle fasi stabili si possono reintrodurre versioni integrali, valutando la risposta.
• Verdure — meglio cotte, almeno all’inizio: zucchine, carote, spinaci, melanzane, sedano, fagiolini.
• Frutta a basso contenuto di fruttosio — fragole, mirtilli, kiwi, arance, uva, ananas.
• Latticini a basso lattosio — formaggi stagionati, che ne contengono quantità trascurabili, e prodotti delattosati.
• Acqua — è la bevanda di riferimento, e l’idratazione è indispensabile perché le fibre funzionino.

Il verbo giusto è limitare, non eliminare: nella maggior parte dei casi conta la quantità e non la presenza dell’alimento, ed esiste una soglia individuale sotto la quale i sintomi non compaiono.

• Grassi in quantità elevata e fritture, che stimolano le contrazioni del colon.
• Alcol e caffeina, entrambi stimolanti della motilità intestinale.
• Dolcificanti che finiscono in -olo — sorbitolo, mannitolo, maltitolo, xilitolo — presenti in caramelle e prodotti senza zucchero, e frequente causa di diarrea e gonfiore.
• Bevande gassate e piccante, per chi ne è sensibile.
• Alimenti ad alto contenuto di FODMAP, se emerge una correlazione dal diario alimentare.

I FODMAP sono zuccheri poco assorbiti nell’intestino tenue che arrivano nel colon, dove richiamano acqua e vengono fermentati dai batteri producendo gas. Nelle persone con intestino irritabile, che hanno una sensibilità viscerale aumentata, questo basta a scatenare dolore e distensione. La dieta a basso contenuto di FODMAP ha oggi le prove di efficacia più solide fra gli interventi dietetici per l’intestino irritabile, con un miglioramento dei sintomi in una quota consistente di pazienti.

Non è una dieta da fare da soli e non è una dieta permanente. Si articola in tre fasi:

1. Eliminazione, per 4-6 settimane. Si riducono tutti i gruppi ad alto contenuto di FODMAP. Non è la fase finale, è un test.
2. Reintroduzione, la fase più importante e quella che viene saltata più spesso. Si reinseriscono i gruppi uno alla volta, in quantità crescenti, osservando la risposta. Serve a scoprire quali FODMAP danno problemi e in quale dose.
3. Personalizzazione, cioè la dieta definitiva: la più varia possibile, con la limitazione dei soli gruppi realmente problematici.

I probiotici possono dare beneficio su gonfiore e dolore in una parte dei pazienti, ma l’effetto dipende dal ceppo specifico e non dai fermenti lattici in generale: le prove riguardano singoli ceppi e non la categoria. Un tentativo ragionevole dura quattro settimane; se non succede nulla, non ha senso proseguire con lo stesso prodotto.

L’olio essenziale di menta piperita in capsule gastroresistenti ha un effetto antispastico documentato ed è fra i rimedi da banco con il supporto migliore. Va evitato in caso di reflusso, che può peggiorare.

Fra i farmaci, il medico può prescrivere antispastici per il dolore, lassativi osmotici nelle forme con stipsi, farmaci specifici per la diarrea, e in casi selezionati antidepressivi a basso dosaggio, che agiscono sulla percezione del dolore viscerale e non come antidepressivi in senso stretto.

È lo strumento più utile e costa solo un po’ di costanza. Per due o tre settimane si annotano cosa si mangia e quando, i sintomi e la loro intensità, le evacuazioni, e il livello di stress e di sonno della giornata. Due avvertenze pratiche: il sintomo può comparire diverse ore dopo il pasto, quindi la correlazione va cercata su una finestra ampia; e conta la somma degli alimenti nella giornata più del singolo piatto, perché i FODMAP hanno un effetto cumulativo.

Nella maggior parte dei casi no. Chi migliora togliendo pane e pasta spesso non reagisce al glutine ma ai fruttani, che sono FODMAP contenuti nel frumento: è il motivo per cui molte persone tollerano il pane a lunga lievitazione e non quello industriale. Prima di eliminare il glutine va comunque esclusa la celiachia con gli esami del sangue, e gli esami vanno fatti mentre si mangia ancora glutine, altrimenti risultano falsamente negativi.

Spesso sì, con qualche accortezza. I legumi sono ad alto contenuto di FODMAP ma sono anche un’ottima fonte di fibre e proteine, e toglierli del tutto impoverisce la dieta. Aiutano l’ammollo prolungato con cambio dell’acqua, la cottura molto lunga, il passaggio al passaverdure per eliminare le bucce, le porzioni piccole e la scelta di quelli in scatola sciacquati, che ne contengono meno. La tolleranza spesso migliora reintroducendoli con gradualità.

Le modifiche sulle abitudini — pasti regolari, porzioni, masticazione, attività fisica — danno spesso effetti già in una o due settimane. La dieta a basso contenuto di FODMAP viene valutata dopo 4-6 settimane di eliminazione. Se dopo sei settimane condotte correttamente non è cambiato nulla, è più utile rivedere la diagnosi con lo specialista che irrigidire ulteriormente la dieta.

È una condizione cronica che tende ad avere un andamento a fasi, con periodi di benessere e riacutizzazioni legate a stress, cambiamenti di abitudini o infezioni intestinali. Non è una malattia progressiva, non danneggia l’intestino e non aumenta il rischio di tumore. Con l’inquadramento giusto la maggior parte delle persone arriva a un controllo soddisfacente dei sintomi, anche se episodi occasionali possono ripresentarsi.

Non lo causa da solo, ma incide molto sull’andamento. Intestino e sistema nervoso centrale comunicano in modo bidirezionale, e lo stress modifica la motilità intestinale e abbassa la soglia oltre la quale uno stimolo normale viene percepito come dolore. Questo spiega perché gli interventi psicologici — terapia cognitivo-comportamentale, ipnoterapia gut-directed, mindfulness — abbiano prove di efficacia paragonabili a quelle degli interventi dietetici, e perché in molti casi valga la pena affiancarli.

Il fabbisogno varia con corporatura, temperatura e attività fisica, quindi la cifra fissa vale poco come regola. L’indicazione utile è mantenere un’idratazione regolare distribuita nella giornata, soprattutto se si aumentano le fibre: le fibre senza acqua sufficiente peggiorano la stipsi anziché migliorarla. Il colore delle urine è un indicatore pratico più affidabile del conteggio dei bicchieri.