Il prolattinoma: sintomi, cause e diagnosi

• Cosa significa prolattinoma
• Il prolattinoma è un tumore benigno?
• Caratteristiche della benignità
• Rischi associati
• Sintomi e cause del prolattinoma
• Sintomi nelle donne
• Sintomi negli uomini
• Sintomi da effetto massa
• Cause del prolattinoma
• Diagnosi del prolattinoma
• Valutazione laboratoristica
• Test di stimolazione e soppressione
• Imaging cerebrale
• Valutazione oftalmologica
• Come capire se si ha un tumore all’ipofisi
• Segni di allarme
• Sintomi sistemici
• Quando consultare un medico
• Effetti del prolattinoma nella donna
• Impatto sulla fertilità
• Conseguenze metaboliche
• Aspetti psicologici
• Trattamento del prolattinoma
• Terapia farmacologica
• Monitoraggio della terapia
• Chirurgia
• Radioterapia

Il prolattinoma rappresenta la forma più comune di tumore ipofisario, costituendo circa il 40% di tutti gli adenomi che colpiscono questa importante ghiandola endocrina. Nonostante il termine “tumore” possa generare preoccupazione, è fondamentale comprendere che si tratta di una neoplasia benigna con ottime prospettive terapeutiche.

Il prolattinoma è un adenoma (tumore benigno) delle cellule lattotrope dell’ipofisi anteriore che produce quantità eccessive di prolattina, l’ormone responsabile principalmente della produzione di latte materno durante l’allattamento.

Questa ghiandola, grande quanto un pisello e situata alla base del cranio, è spesso definita la “ghiandola madre” del sistema endocrino per il suo ruolo di controllo su molte altre ghiandole ormonali. Quando si sviluppa un prolattinoma, l’equilibrio ormonale viene alterato con conseguenze che variano significativamente tra uomini e donne.

I prolattinomi vengono classificati in base alle dimensioni:

• Microprolattinomi: diametro inferiore a 10 mm
• Macroprolattinomi: diametro superiore a 10 mm

Questa distinzione è importante perché influenza sia i sintomi che le opzioni terapeutiche disponibili.

Sì, il prolattinoma è sempre un tumore benigno. Questa caratteristica fondamentale lo distingue nettamente dai tumori maligni e ha implicazioni cruciali per la prognosi e il trattamento.

Crescita locale limitata: i prolattinomi crescono lentamente e rimangono confinati nell’area ipofisaria, senza invadere tessuti circostanti in modo aggressivo come farebbero i tumori maligni.

Assenza di metastasi: non si diffondono mai ad altri organi o parti del corpo, caratteristica distintiva dei tumori benigni rispetto a quelli maligni.

Risposta ai trattamenti: mostrano tipicamente una buona risposta ai farmaci e, quando necessario, agli interventi chirurgici.

Prognosi favorevole: con il trattamento appropriato, la maggior parte dei pazienti può condurre una vita normale senza significative limitazioni.

Nonostante la natura benigna, i prolattinomi possono causare problemi attraverso due meccanismi principali:

Effetto massa: i macroprolattinomi possono comprimere strutture vicine, in particolare il chiasma ottico (causando disturbi visivi) o l’ipofisi normale (causando deficit di altri ormoni).

Iperprolattinemia: l’eccesso di prolattina causa una serie di sintomi endocrinologici che possono significativamente impattare la qualità della vita.

Nelle donne, i prolattinomi si manifestano tipicamente con sintomi più precoci e evidenti, il che spesso porta a una diagnosi tempestiva:

Alterazioni mestruali:

• Amenorrea: assenza completa delle mestruazioni
• Oligomenorrea: cicli mestruali irregolari e radi
• Cicli anovulatori: mestruazioni senza ovulazione

Galattorrea: produzione inappropriata di latte al di fuori dell’allattamento, che può manifestarsi come secrezione spontanea o provocata dalla spremitura del capezzolo.

Infertilità: difficoltà nel concepimento dovuta all’inibizione dell’ovulazione causata dall’eccesso di prolattina.

Sintomi da ipogonadismo:

• Secchezza vaginale e riduzione della libido
• Osteoporosi precoce dovuta alla carenza di estrogeni
• Vampate di calore simili a quelle della menopausa

Negli uomini, i sintomi sono spesso più subdoli e tardivi, portando frequentemente a diagnosi in fase più avanzata:

Disfunzione sessuale:

• Diminuzione della libido e del desiderio sessuale
• Disfunzione erettile progressiva
• Riduzione della fertilità e alterazioni dello sperma

Ginecomastia: sviluppo del tessuto mammario maschile, che può essere unilaterale o bilaterale.

Galattorrea: meno comune rispetto alle donne, ma possibile secrezione lattea dai capezzoli.

Sintomi da carenza di testosterone:

• Affaticamento e debolezza
• Perdita di massa muscolare
• Osteoporosi e aumentato rischio di fratture
• Depressione e irritabilità

Quando il prolattinoma raggiunge dimensioni significative (macroprolattinoma), può causare sintomi da compressione:

Disturbi visivi:

• Emianopsia bitemporale: perdita della visione periferica
• Riduzione dell’acuità visiva
• Diplopia (visione doppia) in casi rari

Cefalea: mal di testa persistente, spesso frontale o temporale, dovuto alla pressione intracranica.

Sintomi neurologici: raramente, possono verificarsi alterazioni cognitive o dell’umore dovute alla compressione di strutture cerebrali adiacenti.

Origine della neoplasia

La causa esatta dello sviluppo dei prolattinomi rimane largamente sconosciuta. Come per molti tumori benigni, si ritiene che origini da una combinazione di fattori genetici e ambientali che portano alla trasformazione di una singola cellula lattotropa.

Teoria dell’adenoma monoclonale: evidenze suggeriscono che i prolattinomi derivino dalla proliferazione incontrollata di una singola cellula mutata, che acquisisce la capacità di crescere e produrre prolattina indipendentemente dai normali meccanismi di controllo.

Fattori di rischio

• Sesso femminile: i prolattinomi sono più frequenti nelle donne, specialmente durante l’età riproduttiva
• Età: l’incidenza è maggiore tra i 20 e i 50 anni
• Gravidanza: alcuni studi suggeriscono che la gravidanza possa favorire la crescita di prolattinomi preesistenti

La misurazione della prolattina sierica rappresenta il primo step diagnostico fondamentale:

Valori normali:

• Donne: 5-25 ng/mL (non gravide)
• Uomini: 5-15 ng/mL

Iperprolattinemia significativa: valori superiori a 100 ng/mL sono fortemente suggestivi di prolattinoma, specialmente se superiori a 200 ng/mL.

Considerazioni sul prelievo: il prelievo deve essere eseguito a digiuno, preferibilmente al mattino, evitando stress fisici e palpazione mammaria nelle ore precedenti.

Test al TRH: l’iniezione di ormone di rilascio della tireotropina normalmente stimola la prolattina. Nei prolattinomi, questa risposta è tipicamente assente o ridotta.

Test alla dopamina: la somministrazione di agonisti dopaminergici dovrebbe sopprimere la prolattina. L’assenza di soppressione supporta la diagnosi di prolattinoma.

Risonanza magnetica (RM): rappresenta l’esame gold standard per la diagnosi di prolattinoma:

• Contrasto con gadolinio: essenziale per visualizzare chiaramente l’adenoma
• Sequenze T1 e T2: permettono di caratterizzare le proprietà del tessuto
• Valutazione delle dimensioni: cruciale per classificare micro vs macroprolattinoma

Tomografia computerizzata (TC): utilizzata solo quando la RM non è disponibile o controindicata, fornisce informazioni meno dettagliate.

Per i macroprolattinomi, è essenziale una valutazione oftalmologica completa:

• Campo visivo computerizzato: per identificare difetti nella visione periferica
• Acuità visiva: valutazione della capacità visiva centrale
• Esame del fondo oculare: per escludere edema papillare dovuto a ipertensione intracranica

Riconoscere i segnali precoci di un possibile tumore ipofisario è fondamentale per una diagnosi tempestiva:

Nelle donne:

• Irregolarità mestruali persistenti senza causa apparente
• Secrezione lattea dai capezzoli al di fuori dell’allattamento
• Difficoltà a concepire dopo tentativi prolungati
• Sintomi simil-menopausali in età riproduttiva

Negli uomini:

• Riduzione progressiva della libido e della funzione erettile
• Affaticamento cronico inspiegabile
• Cambiamenti nell’aspetto fisico (perdita di peli, ginecomastia)
• Infertilità o riduzione della qualità dello sperma

Cefalee persistenti: mal di testa ricorrenti, specialmente se resistenti ai comuni analgesici e localizzati nella regione frontale o temporale.

Disturbi visivi:

• Riduzione del campo visivo periferico
• Visione doppia o offuscata
• Difficoltà nella visione notturna

Alterazioni cognitive:

• Difficoltà di concentrazione
• Cambiamenti dell’umore (depressione, irritabilità)
• Problemi di memoria

È consigliabile consultare un medico nelle seguenti situazioni:

• Sintomi ginecologici: amenorrea o oligomenorrea persistente, galattorrea, infertilità inspiegata
• Sintomi andrologici: disfunzione erettile progressiva, riduzione della libido, ginecomastia
• Sintomi neurologici: cefalee persistenti, alterazioni del campo visivo, cambiamenti cognitivi
• Sintomi endocrini: affaticamento cronico, intolleranza al freddo, sintomi suggestivi di deficit ormonali multipli

Il prolattinoma ha un impatto significativo sulla fertilità femminile attraverso diversi meccanismi:

Inibizione dell’ovulazione: l’eccesso di prolattina interferisce con il rilascio pulsatile di GnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine), portando a cicli anovulatori o amenorrea.

Alterazioni dell’endometrio: anche quando l’ovulazione si verifica, l’endometrio può non essere adequatamente preparato per l’impianto dell’embrione.

Riduzione della libido: la soppressione degli estrogeni causata dall’iperprolattinemia può ridurre il desiderio sessuale, influenzando indirettamente la fertilità.

Osteoporosi precoce: la carenza di estrogeni causata dall’iperprolattinemia porta a perdita di densità ossea, aumentando il rischio di fratture anche in età giovane.

Alterazioni cardiovascolari: la carenza estrogenica può aumentare il rischio cardiovascolare attraverso alterazioni del profilo lipidico e della funzione endoteliale.

Sindrome metabolica: alcuni studi suggeriscono un’associazione tra iperprolattinemia e resistenza insulinica, anche se il meccanismo non è completamente chiarito.

Impatto emotivo: l’infertilità e i cambiamenti fisici possono causare significativo distress psicologico, ansia e depressione.

Qualità della vita: i sintomi fisici combinati con gli aspetti emotivi possono compromettere gravemente la qualità della vita delle pazienti.

Relazioni interpersonali: la riduzione della libido e i problemi di fertilità possono influenzare negativamente le relazioni di coppia.

Gli agonisti della dopamina rappresentano il trattamento di prima linea per i prolattinomi:

Cabergolina:

• Efficacia superiore rispetto ad altri farmaci
• Somministrazione bisettimanale (maggiore compliance)
• Minori effetti collaterali rispetto alla bromocriptina
• Efficace sia nella riduzione della prolattina che delle dimensioni del tumore

Bromocriptina:

• Farmaco storico, ancora utilizzato in casi specifici
• Somministrazione quotidiana (spesso bi o tri-quotidiana)
• Effetti collaterali più frequenti (nausea, vertigini, ipotensione)
• Sicurezza in gravidanza meglio documentata

Controlli laboratoristici: misurazione della prolattina ogni 3-6 mesi durante la fase di aggiustamento del dosaggio, poi controlli semestrali o annuali.

Imaging di controllo: RM cerebrale ogni 1-2 anni per monitorare le dimensioni del tumore e valutare la risposta al trattamento.

Valutazione degli effetti collaterali: controllo della pressione arteriosa, funzione cardiaca (specialmente con dosi elevate di cabergolina), e sintomi gastrointestinali.

L’intervento chirurgico è riservato a casi specifici:

Indicazioni:

• Resistenza ai farmaci dopamino-agonisti
• Intolleranza agli effetti collaterali dei farmaci
• Compressione ottica severa con necessità di decompressione rapida
• Preferenza del paziente dopo adeguata informazione

Tecnica chirurgica: l’approccio trans-sfenoidale è la tecnica di scelta, con accesso attraverso il naso senza incisioni esterne.

La radioterapia è raramente utilizzata e riservata a casi eccezionali:

• Prolattinomi resistenti sia ai farmaci che alla chirurgia
• Crescita tumorale progressiva nonostante i trattamenti
• Pazienti non candidati ad altre terapie