Il dolore alla spalla: sintomi, cause e trattamento

• Come è fatta la spalla
• Segnali che richiedono soccorso immediato
• Dove fa male: la mappa del dolore alla spalla
• Dolore laterale, sulla faccia esterna del braccio
• Dolore in cima alla spalla, indicabile con un dito
• Dolore anteriore
• Dolore posteriore o che parte dal collo
• Le cause del dolore alla spalla
• Cause che non hanno origine nella spalla
• Diagnosi
• Quali esami servono davvero
• Rimedi per il dolore alla spalla
• Nella fase acuta
• Fisioterapia
• Infiltrazioni
• Chirurgia
• Esercizi per la spalla
• Pendolo di Codman
• Scivolamento al muro
• Rotazione esterna con elastico
• Retrazione delle scapole
• Stretching posteriore
• Quanto dura il dolore alla spalla
• Prevenire il dolore alla spalla
• Domande frequenti sul dolore alla spalla
• Perché il dolore alla spalla peggiora di notte?
• Il dolore alla spalla sinistra è sempre segno di infarto?
• Quale specialista devo consultare?
• Posso continuare ad allenarmi?
• Il dolore alla spalla può passare da solo?
• Serve la risonanza magnetica?

Il dolore alla spalla è uno dei disturbi muscoloscheletrici più comuni e nella maggior parte dei casi non nasce dall’osso, ma dai tendini: la cuffia dei rotatori è coinvolta in circa due terzi dei casi. La spalla è l’articolazione più mobile del corpo umano e paga questa libertà di movimento con una stabilità ridotta, che la espone a infiammazioni, lesioni e usura. Il dolore alla spalla può comparire dopo un trauma, installarsi lentamente per movimenti ripetuti, oppure — più raramente — essere il riflesso di un problema che ha origine altrove, dal collo, dall’addome o dal cuore.

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Capire perché la spalla fa male richiede di sapere cosa c’è dentro. Non si tratta di una sola articolazione, ma di un complesso di quattro:

• Gleno-omerale: la vera articolazione della spalla, dove la testa dell’omero si appoggia alla glena della scapola. È una sfera su un piattino, non su una coppa: ecco perché si muove così tanto e si lussa così facilmente.
• Acromion-claveare: unisce la clavicola all’acromion, la sporgenza ossea della scapola. È la sede tipica del dolore “sopra la spalla”, puntato con un dito.
• Sterno-claveare: collega la clavicola allo sterno, l’unico aggancio osseo tra braccio e scheletro del tronco.
• Scapolo-toracica: non è un’articolazione in senso stretto, ma lo scorrimento della scapola sulla gabbia toracica.

A tenere insieme tutto è la cuffia dei rotatori, quattro muscoli — sovraspinato, sottospinato, piccolo rotondo e sottoscapolare — i cui tendini avvolgono la testa dell’omero. Il sovraspinato è il più esposto: scorre in uno spazio stretto sotto l’acromion e si infiamma o si lesiona più di tutti gli altri.

Chiamare il 112 se il dolore alla spalla — soprattutto sinistra — si accompagna a:

• oppressione o peso al centro del petto
• fiato corto, sudorazione fredda, nausea
• dolore che si irradia a mandibola, collo o braccio
• senso di svenimento

Il cuore può proiettare il dolore alla spalla sinistra senza dare alcun sintomo al petto, in particolare nelle donne, nelle persone con diabete e negli anziani. Un dolore alla spalla comparso a riposo, senza sforzo né trauma, e accompagnato da malessere generale non va aspettato.

Vanno invece valutati in pronto soccorso, ma senza urgenza vitale, il dolore alla spalla dopo una caduta con deformità visibile o impossibilità totale di muovere il braccio, e la spalla calda, gonfia e arrossata con febbre, che può indicare un’infezione articolare.

Il punto esatto in cui si avverte il dolore alla spalla è l’informazione più utile che si possa portare alla visita, più dell’intensità. Ogni zona corrisponde a strutture diverse.

È la localizzazione più frequente. Il dolore alla spalla si avverte sul deltoide e spesso scende fino a metà braccio, mai oltre il gomito. Peggiora sollevando il braccio di lato e nel gesto di prendere qualcosa da uno scaffale alto. Punta alla cuffia dei rotatori, per tendinite, conflitto sotto-acromiale o lesione.

Quando si riesce a puntare il punto esatto sopra la spalla, l’articolazione acromion-claveare è la prima indiziata. Fa male portando il braccio a incrociare il petto e dormendo su quel fianco. Tipico di chi è caduto sulla spalla o solleva pesi sopra la testa.

Davanti, nella doccia bicipitale, orienta verso il tendine del capo lungo del bicipite. Aumenta flettendo il gomito contro resistenza e girando l’avambraccio, e si accompagna spesso a sofferenza della cuffia.

Se il dolore nasce dietro, coinvolge il trapezio e sale verso il collo, l’origine è spesso cervicale e non della spalla. Il segno che orienta: la spalla si muove liberamente e senza dolore, mentre girare o piegare il collo riproduce il sintomo. Se il dolore scende oltre il gomito verso le dita, con formicolio, si tratta quasi certamente del rachide cervicale.

Sotto, le condizioni che spiegano la grande maggioranza dei casi, con gli elementi che le distinguono l’una dall’altra.

Causa	Come si presenta	Chi colpisce
Tendinopatia della cuffia	Dolore laterale, peggiora alzando il braccio e di notte. Movimento conservato ma doloroso in un arco intermedio.	Dopo i 40 anni, lavori con braccia sopra la testa, nuoto e sport di lancio
Lesione della cuffia	Perdita di forza, non solo dolore. Il braccio non regge in posizione sollevata.	Oltre i 50 anni per usura, a ogni età dopo trauma
Capsulite adesiva	Rigidità progressiva: il braccio non si alza nemmeno se sollevato da altri. È il segno che la distingue da tutto il resto.	40-60 anni, più donne, forte associazione con diabete e tiroide
Borsite sotto-acromiale	Dolore acuto e diffuso, spesso comparso in pochi giorni dopo un sovraccarico.	Ogni età, dopo attività inconsuete e intense
Artrosi gleno-omerale	Dolore sordo e continuo con scrosci udibili nel movimento, peggiora nel corso di mesi e anni.	Dopo i 60 anni, o dopo fratture e lussazioni pregresse
Lussazione e instabilità	Sensazione che la spalla “esca” in certe posizioni, apprensione a portare il braccio indietro.	Giovani sportivi, sport di contatto
Origine cervicale	Il dolore scende oltre il gomito, con formicolio. La spalla si muove bene, il collo no.	Lavoro sedentario prolungato al computer
Contrattura muscolare	Tensione posteriore, si allenta col movimento e col calore. Nessuna perdita di forza.	Stress, postura, sforzi occasionali

Alcuni organi proiettano dolore alla spalla attraverso il nervo frenico e le vie nervose condivise. Oltre alla causa cardiaca già descritta, il dolore alla spalla destra può derivare dalla cistifellea — tipicamente dopo pasti grassi, associato a dolore sotto le costole a destra — o dal fegato. Un dolore alla spalla comparso dopo un trauma addominale merita valutazione immediata, perché può essere il riflesso di un sanguinamento interno.

La visita specialistica resta lo strumento decisivo: la maggior parte delle diagnosi di dolore alla spalla si fa con l’esame clinico, e gli esami servono a confermare e a quantificare il danno, non a sostituire la valutazione. Lo specialista raccoglie la storia — trauma sì o no, esordio brusco o lento, dolore notturno, professione e sport — e poi esegue una serie di test manuali che stressano selettivamente le singole strutture.

• Radiografia — primo esame dopo un trauma e nel sospetto di artrosi. Mostra l’osso, non i tendini.
• Ecografia — esame di prima scelta per i tendini della cuffia: rapido, senza radiazioni, e permette di valutare le strutture in movimento. Nelle mani di un operatore esperto è accurata quanto la risonanza per le lesioni complete.
• Risonanza magnetica — indicata quando si valuta un intervento, quando si sospetta una lesione del labbro glenoideo o quando ecografia e clinica non concordano.

Una precisazione utile: le immagini vanno lette insieme ai sintomi. Studi su persone senza alcun dolore alla spalla mostrano lesioni della cuffia in una quota che cresce con l’età e supera un adulto su tre dopo i sessant’anni. Trovare una lesione non significa automaticamente aver trovato la causa del dolore.

Nella maggioranza dei casi il dolore alla spalla si risolve senza chirurgia. Il percorso conservativo è la prima linea per quasi tutte le condizioni non traumatiche.

Riposo relativo: sospendere il gesto che provoca dolore, non immobilizzare il braccio. Una spalla tenuta ferma per settimane va incontro a rigidità, e la capsulite adesiva nasce spesso proprio così. Il ghiaccio, applicato per 15 minuti con un panno interposto, aiuta nelle prime 48-72 ore dopo un sovraccarico; il calore è più adatto alle contratture e alla rigidità. Gli antinfiammatori per bocca o in gel riducono il dolore ma non curano il tendine: vanno usati per periodi brevi e su indicazione medica.

La fisioterapia è il trattamento con le prove di efficacia più solide per le tendinopatie della cuffia, con risultati sovrapponibili alla chirurgia a distanza di un anno in molti pazienti. Il lavoro punta su tre fronti: recuperare l’articolarità, rinforzare cuffia e stabilizzatori della scapola, correggere gli schemi di movimento che hanno generato il sovraccarico. Serve costanza: i tempi utili si misurano in settimane, non in sedute.

Le infiltrazioni di corticosteroidi danno un sollievo rapido ma tendenzialmente temporaneo, ed è dimostrato che il vantaggio sulla fisioterapia si annulla nel giro di qualche mese. Trovano il loro impiego migliore quando il dolore è così intenso da impedire di iniziare la riabilitazione: servono ad aprire una finestra, non a sostituirla. Il numero di infiltrazioni va contenuto, perché ripetute nel tempo indeboliscono il tendine.

Si valuta quando il trattamento conservativo condotto correttamente per tre-sei mesi non ha dato risultati, davanti a lesioni complete della cuffia in pazienti attivi, nelle lussazioni recidivanti e nell’artrosi avanzata. La maggior parte degli interventi è artroscopica. Il recupero completo dopo una riparazione di cuffia richiede in genere dai quattro ai sei mesi, con riabilitazione obbligatoria: è la parte del percorso che determina il risultato.

Esercizi di mantenimento a bassa intensità, non un protocollo riabilitativo. Vanno eseguiti senza superare la soglia del dolore e sospesi se lo aumentano. Dopo un trauma o in presenza di perdita di forza, prima la visita.

In piedi, appoggiare la mano sana su un tavolo e lasciare pendere il braccio dolente. Con piccoli movimenti del bacino far oscillare il braccio in avanti e indietro, poi lateralmente, infine in cerchi. Il braccio resta passivo: il movimento viene dal corpo. Uno o due minuti, più volte al giorno. È l’esercizio di partenza quando la spalla è molto dolente, perché mobilizza senza contrarre.

Di fronte a una parete, appoggiare le dita e farle risalire lentamente come una scala, accompagnando con il corpo, fino al punto in cui compare tensione ma non dolore. Restare cinque secondi e scendere. Dieci ripetizioni. Recupera l’elevazione senza caricare i tendini.

Elastico fissato all’altezza del gomito, gomito piegato a 90 gradi e tenuto aderente al fianco con un asciugamano arrotolato sotto l’ascella. Ruotare l’avambraccio verso l’esterno, tornare lentamente. Tre serie da dieci. È l’esercizio cardine per il rinforzo della cuffia posteriore, la più spesso debole.

Seduti o in piedi, braccia lungo i fianchi, avvicinare le scapole tra loro come per stringere qualcosa in mezzo alla schiena, senza alzare le spalle verso le orecchie. Tenere cinque secondi. Dieci ripetizioni. Lavora sugli stabilizzatori scapolari, il cui deficit è una causa molto frequente di sovraccarico della cuffia.

Portare il braccio disteso a incrociare il petto e accompagnarlo con l’altra mano sopra il gomito. Trenta secondi per lato. Riduce la rigidità della capsula posteriore, tipica di chi ha dolore laterale cronico.

I tempi variano moltissimo a seconda della causa, ed è la domanda che più spesso resta senza risposta in visita.

Condizione	Tempi indicativi
Contrattura muscolare	Pochi giorni, fino a due settimane
Borsite acuta	Due-sei settimane
Tendinopatia della cuffia	Tre-sei mesi con riabilitazione costante
Capsulite adesiva	Da uno a tre anni, con guarigione spontanea nella maggior parte dei casi
Dopo riparazione della cuffia	Quattro-sei mesi al recupero funzionale

Chi ha avuto un episodio di dolore alla spalla ha una probabilità elevata di riaverne un altro, e la prevenzione conta più della cura. La postazione di lavoro va sistemata in modo che gli avambracci siano appoggiati e i gomiti restino vicini al corpo, senza spalle sollevate: la postura protratta a spalle chiuse in avanti riduce lo spazio sotto l’acromion. Chi lavora o si allena con le braccia sopra la testa dovrebbe alternare i gesti e inserire pause. Nell’attività fisica i carichi vanno aumentati con gradualità, evitando i salti di intensità dopo periodi di stop. Due sedute settimanali di rinforzo per cuffia e scapola sono la misura preventiva con il miglior rapporto tra impegno e risultato. Infine il sonno: dormire sistematicamente sullo stesso fianco comprime la spalla per ore, e un cuscino sotto il braccio riduce il carico.

Di notte manca la distrazione degli stimoli diurni e il dolore si percepisce di più, ma soprattutto la posizione sdraiata riduce lo spazio sotto l’acromion e comprime i tendini della cuffia, mentre viene meno l’effetto di scarico che la gravità esercita sul braccio in posizione eretta. Il dolore notturno che impedisce di dormire sul fianco è tipico delle tendinopatie di cuffia e della capsulite adesiva, ed è uno dei sintomi che orienta di più la diagnosi.

No, e nella grande maggioranza dei casi non lo è: le cause muscoloscheletriche sono di gran lunga le più frequenti a entrambi i lati. Ciò che deve far pensare al cuore non è il lato, ma il contesto: dolore comparso a riposo o sotto sforzo senza alcun trauma, che non cambia muovendo il braccio, accompagnato da oppressione al petto, fiato corto, sudorazione o nausea. Un dolore che si modifica premendo sulla spalla o muovendo il braccio ha quasi sempre origine muscoloscheletrica.

L’ortopedico è il riferimento per il dolore alla spalla dopo un trauma, davanti a una perdita di forza o quando si sospetta una lesione. Il fisiatra è indicato quando l’obiettivo è impostare un percorso riabilitativo. Il fisioterapista tratta direttamente le forme muscolari e tendinee. Se il dolore parte dal collo e scende lungo il braccio con formicolio, il percorso è quello del rachide cervicale.

Dipende dal gesto, non dallo sport. Vanno sospesi i movimenti sopra la testa, le distensioni con carico e i gesti che riproducono il dolore, mentre si può in genere proseguire con l’attività per gli arti inferiori e con il lavoro sull’arto sano, che per un fenomeno documentato contribuisce a mantenere la forza anche nell’arto in riposo. Il criterio pratico: un fastidio lieve che si esaurisce entro poche ore dall’allenamento è tollerabile, un dolore che aumenta durante l’esercizio o dura fino al giorno dopo indica che il carico è eccessivo.

Le contratture e molte borsiti si risolvono spontaneamente in settimane. Le tendinopatie tendono invece a cronicizzare se non si corregge la causa del sovraccarico, e le lesioni complete della cuffia non si riparano da sole. Un dolore alla spalla che dura oltre le due-tre settimane senza migliorare, o che si accompagna a perdita di forza, merita una valutazione.

Non come primo esame. Davanti a un dolore alla spalla senza trauma, il percorso corretto parte dalla visita e, se serve, dall’ecografia. La risonanza è indicata quando si sta valutando un intervento chirurgico, quando il quadro clinico e l’ecografia non concordano o quando si sospettano lesioni non visibili all’ecografia, come quelle del labbro glenoideo.