Dalla gamba al cervello: il viaggio di un trombo “paradossale”

• Il primo segnale: la trombosi venosa profonda (TVP)
• L’imprevisto: l’ictus e l’embolia paradossa
• Il “perché”: genetica e ormoni
• La situazione attuale e il follow-up
• Il dilemma aperto
• “Il forame ovale è stato chiuso?”

Esistono casi clinici che sembrano seguire un copione scritto dal destino, in cui diversi fattori di rischio si allineano perfettamente per creare una tempesta perfetta. Il caso di S.A., 40 anni, è l’esempio lampante di come la medicina moderna debba unire i puntini tra distretti anatomici apparentemente distanti: le vene delle gambe, il cuore e il cervello.

Tutto inizia un anno fa, dietro un ginocchio, nella vena poplitea. S.A. scopre di avere una trombosi.

Pillola di medicina: la vena poplitea è uno dei siti più comuni per la formazione di trombi. Se non trattata, il rischio principale è l’embolia polmonare: un frammento di coagulo si stacca, viaggia verso il cuore destro e viene “sparato” nelle arterie polmonari, ostruendole.

Nel caso di S.A. accade qualcosa di insolito. Oltre all’embolia polmonare, si verifica un ictus ischemico, causato da un’improvvisa interruzione o riduzione dell’afflusso di sangue al cervello.

Com’è possibile che un coagulo venoso (che dovrebbe fermarsi ai polmoni) arrivi al cervello?

La risposta risiede nel PFO (forame ovale pervio).

• Cos’è: una “porticina” tra l’atrio destro e l’atrio sinistro del cuore che non si è chiusa dopo la nascita.

• Incidenza: è presente in circa il 25% della popolazione, quasi sempre senza dare sintomi.

• Meccanismo: in presenza di un aumento di pressione (come durante un colpo di tosse o uno sforzo), un trombo originato da una trombosi venosa periferica, pelvica o formatosi nell’atrio destro può attraversare il PFO, passando dalla circolazione venosa a quella arteriosa, saltando il “filtro” polmonare e dirigendosi verso il cervello. È ciò che definiamo embolia paradossa.

Perché una donna di 40 anni sviluppa una trombosi così aggressiva? La risposta clinica è un mix di genetica e fattori acquisiti:

• Fattore V di Leiden: una mutazione ereditaria che aumenta la tendenza alla coagulazione (ipercoagulabilità), identificabile con un semplice esame del sangue.

• Pillola anticoncezionale: gli estroprogestinici aumentano il rischio trombotico, che in presenza del Fattore V di Leiden può moltiplicarsi in modo significativo.

Oggi S.A. è in terapia con Apixaban, un anticoagulante orale che riduce la capacità del sangue di formare nuovi coaguli.

L’ecocolordoppler ha confermato la ricanalizzazione della vena poplitea: il “tubo” è di nuovo aperto e il sangue scorre correttamente.

Esame	Scopo	Risultato per S.A.
Ecocolordoppler venoso	Valutare lo stato delle vene	Vena poplitea ricanalizzata
Eco-bubble test	Diagnosticare il PFO	Positivo per forame ovale pervio
Screening trombofilia	Ricercare mutazioni genetiche	Positiva al Fattore V di Leiden

L’evento acuto è risolto, la vena è guarita, ma la gestione clinica di S.A. non è conclusa. Resta un interrogativo fondamentale, che lega la prevenzione futura alla qualità della vita:

La chiusura percutanea (tramite un “ombrellino” inserito con un catetere) rappresenta spesso un’alternativa o un complemento alla terapia farmacologica a lungo termine, soprattutto nei pazienti giovani che hanno già vissuto un evento neurologico.