Bilirubina totale e frazionata, cos’è e perché fare il test

• A cosa serve l’esame della bilirubina?
• Che cos’è la bilirubina reflex?
• Qual è il campione richiesto?
• Come ci si prepara al test?
• Cosa può alterare il risultato
• Quando i valori della bilirubina sono preoccupanti?
• Come leggere il referto: quale frazione è alta?
• La sindrome di Gilbert
• Bilirubina alta nel neonato
• E se la bilirubina è bassa?
• Cosa fare se la bilirubina è alta?

La bilirubina è il pigmento giallo che deriva dalla demolizione dei globuli rossi: l’esame ne misura la quantità nel sangue e dice come stanno lavorando fegato e vie biliari. Nell’adulto la bilirubina totale è normale tra 0,20 e 1,50 mg/dL; la frazione diretta sotto 0,50 e l’indiretta sotto 0,80 mg/dL. Un rialzo isolato e modesto della sola frazione indiretta, in una persona che sta bene e con gli altri esami del fegato normali, nella maggior parte dei casi è una sindrome di Gilbert, una condizione benigna e molto diffusa.

La bilirubina è il risultato del processo di degradazione dell’emoglobina e in particolare, di una sua componente: il gruppo eme. Viene filtrata dal fegato e, successivamente, eliminata dal nostro organismo. Il test che misura la sua concentrazione nel sangue è prescritto principalmente per diagnosticare eventuali danni epatici.

Scopriamo in che cosa consiste l’esame della bilirubina totale e frazionata, perché viene richiesto e come interpretare i risultati.

I risultati dell’esame della bilirubina totale vengono utilizzati come indicatore della salute del fegato. In particolare, il medico può prescrivere questo tipo di analisi per accertare l’eventuale presenza di disturbi quali:

• Danni epatici
• Calcoli al fegato
• Ostruzione dei dotti biliari
• Problemi metabolici
• Anemie emolitiche

Le persone che hanno una concentrazione della bilirubina elevata manifestano un tipico colore giallo della cute e delle sclere (la parte opaca dell’occhio nella tunica esterna). Questa condizione è nota come ittero.

Per quanto riguarda la bilirubina frazionata, le due frazioni sono quella diretta e indiretta e i loro valori forniscono indicazioni diverse. Nello specifico, la bilirubina diretta o coniugata viene prodotta a livello epatico. È nota anche come bilirubina coniugata in quanto viene trattata nel fegato dove si lega con l’acido glucuronico. Valori elevati della bilirubina diretta sono associati a problemi di natura prettamente epatica.

La bilirubina non coniugata o indiretta è la frazione di bilirubina che ancora non è stata trattata nel fegato. Un aumento della bilirubina indiretta può essere dovuto a problemi nel processo di degradazione dell’emoglobina.

	Bilirubina indiretta (non coniugata)	Bilirubina diretta (coniugata)
Dove si trova nel percorso	Prima del passaggio nel fegato	Dopo la lavorazione nel fegato
Solubile in acqua	No: viaggia legata all’albumina	Sì
Passa nelle urine	No	Sì: urine scure sono un segnale tipico
Quando aumenta	Si produce troppa bilirubina (emolisi) o il fegato non riesce a coniugarla (sindrome di Gilbert)	Il fegato è danneggiato o la bile non defluisce (calcoli, ostruzioni)

Sulle richieste e sui referti compare spesso la dicitura “bilirubina totale reflex”, che genera molte domande. Non è un esame diverso né più approfondito: è una modalità automatica di lavoro del laboratorio.

Funziona così: il laboratorio misura prima la bilirubina totale. Se il risultato rientra nella norma, l’analisi si ferma lì. Se invece il valore supera la soglia stabilita, il laboratorio procede automaticamente — “di riflesso”, da cui il nome — a dosare anche la frazione diretta sullo stesso campione, senza bisogno di una nuova richiesta del medico né di un secondo prelievo.

Il vantaggio è pratico: quando il valore è alterato si sa subito quale frazione è responsabile, e quindi in quale direzione cercare. Se sul referto compare solo la bilirubina totale con un valore normale, significa che il criterio reflex non è scattato, ed è una buona notizia.

Solitamente, il campione di sangue richiesto per il test della bilirubina totale e frazionata può essere prelevato dalla vena di un braccio. La bilirubina può essere ricercata anche nelle urine, nell’ambito dell’esame delle urine completo: nelle urine passa solo la frazione diretta, quindi la sua presenza orienta già verso un problema epatico o biliare.

Nelle ore immediatamente precedenti il prelievo, è necessario osservare il digiuno. È consentito solo bere acqua in quantità limitate. Potrebbe venir richiesto anche di assumere la posizione eretta per almeno mezz’ora prima del test.

La bilirubina è un valore che oscilla facilmente, anche nella stessa persona e nello stesso giorno. Possono farla salire:

• un digiuno prolungato (oltre le 12-14 ore) o una dieta molto ipocalorica
• uno sforzo fisico intenso nelle ore precedenti
• stress, febbre, disidratazione, notte insonne
• alcuni farmaci, tra cui antibiotici, antinfiammatori, contraccettivi orali e statine

L’esposizione del campione alla luce, al contrario, può far scendere il valore: per questo il laboratorio protegge la provetta. È utile segnalare al medico digiuni insoliti e terapie in corso prima di interpretare un risultato alterato.

Prenota gli esami del sangue

I valori della bilirubina nel sangue si misurano in milligrammi per decilitro (mg/dL). Per quanto riguarda la bilirubina diretta, in un adulto sano, dovrebbe essere inferiore a 0,50 mg/dL. Sono considerati valori di bilirubina indiretta nella norma quelli inferiori a 0,80 mg/dL. La bilirubina totale, infine, dovrebbe essere compresa tra 0,20 e 1,50.

Frazione	Valori normali nell’adulto (mg/dL)
Bilirubina totale	0,20 – 1,50
Bilirubina diretta (coniugata)	< 0,50
Bilirubina indiretta (non coniugata)	< 0,80

Il colorito giallo di pelle e occhi, cioè l’ittero, diventa visibile quando la bilirubina totale supera i 2,5-3 mg/dL: un valore di 1,8 o 2, pur essendo sopra la norma, non si vede a occhio nudo. Al di sotto di questa soglia, quindi, un rialzo viene quasi sempre scoperto per caso con gli esami del sangue.

Un aumento della bilirubina diretta (iperbilirubinemia) può essere dovuto, nello specifico, a:

• Calcoli della colecisti o delle vie biliari
• Tumore del pancreas
• Accumulo di bile nel fegato (colestasi intra-epatica)
• Colecistiti
• Epatiti
• Cirrosi
• Sindrome di Dubin-Johnson, una patologia estremamente rara di carattere ereditario

L’iperbilirubinemia totale o indiretta, invece, può essere associata a condizioni o patologie quali:

• Sindrome di Gilbert, anche in presenza di un aumento modesto della bilirubina
• Anemia emolitica, falciforme e perniciosa
• Cirrosi ed epatiti
• Mononucleosi
• Una reazione alle trasfusioni
• Ittero fisiologico, che si verifica tipicamente nei neonati
• Ittero non emolitico congenito noto come sindrome di Crigler-Najjar
• Eritroblastosi fetale

I valori di riferimento degli esami di laboratorio possono variare a seconda della metodologia di analisi dei campioni, quelli indicati in questa scheda hanno uno scopo puramente informativo. Fai sempre riferimento alle indicazioni riportate sul tuo referto.

La domanda utile, davanti a un valore fuori norma, non è “quanto è alta” ma “quale parte è alta”. È questo che indirizza gli accertamenti.

Quadro sul referto	Cosa suggerisce	Esami che di solito si associano
Totale poco alta, indiretta alta, diretta normale, transaminasi ed emocromo normali	Sindrome di Gilbert: è di gran lunga l’ipotesi più frequente	Ripetizione a distanza, in condizioni standard
Indiretta alta con globuli rossi ed emoglobina bassi	Emolisi: i globuli rossi si distruggono più del normale	Emocromo, reticolociti, LDH, aptoglobina
Diretta alta con transaminasi molto alte	Sofferenza delle cellule del fegato (epatiti, farmaci, alcol)	Transaminasi, sierologie epatiche, ecografia
Diretta alta con gamma-GT e fosfatasi alcalina alte, urine scure e feci chiare	La bile non defluisce: calcoli o ostruzione delle vie biliari	Gamma-GT, fosfatasi alcalina, ecografia addome

È la causa più comune di bilirubina indiretta leggermente alta in una persona sana: interessa circa il 3-7% della popolazione ed è una caratteristica genetica, non una malattia. Chi ne è portatore produce una quantità ridotta dell’enzima che coniuga la bilirubina nel fegato, così una piccola parte resta in circolo.

Il valore tende a salire proprio nelle condizioni descritte sopra: digiuno, influenza, sforzo fisico, stress, poche ore di sonno. Non provoca danni al fegato, non richiede terapia né dieta, e l’unica accortezza utile è evitare digiuni prolungati e segnalarla al medico, perché può modificare il metabolismo di alcuni farmaci.

Nei primi giorni di vita un aumento della bilirubina indiretta è fisiologico e molto frequente: riguarda circa la metà dei neonati a termine e una quota maggiore dei prematuri. Compare in genere tra la seconda e la terza giornata e si risolve da solo entro una o due settimane, mentre il fegato completa la propria maturazione.

Il monitoraggio è affidato al punto nascita e al pediatra, che valutano il valore in rapporto alle ore di vita e all’età gestazionale; quando serve, il trattamento è la fototerapia. Vanno segnalati subito al pediatra un ittero comparso nelle prime 24 ore di vita, un colorito giallo che si accentua o si estende a braccia e gambe, un neonato molto sonnolento o che mangia poco.

Valori di bilirubina inferiori alla norma non hanno significato clinico e non richiedono accertamenti: nessuna malattia si manifesta con una bilirubina bassa. Un valore basso può comparire con alcuni farmaci, come i barbiturici, che ne accelerano lo smaltimento.

• leggere il valore insieme al resto del pannello epatico — transaminasi, gamma-GT, fosfatasi alcalina — e all’emocromo dello stesso prelievo: la bilirubina da sola non definisce nulla
• verificare quale frazione è alta, con la tabella qui sopra
• escludere le condizioni transitorie: digiuno prolungato, sforzo, febbre, farmaci iniziati di recente
• ripetere l’esame a distanza di qualche settimana, in condizioni standard, se il rialzo è modesto e isolato
• rivolgersi al medico per un’ecografia dell’addome e una valutazione specialistica se il valore resta alto, se è alta la frazione diretta o se compaiono sintomi.

Quando rivolgersi subito a un medico. Colorito giallo di pelle e occhi comparso rapidamente, urine molto scure e feci chiare, dolore intenso nella parte alta destra dell’addome, febbre con brividi, prurito diffuso, confusione o sonnolenza inusuale. Nel neonato: ittero nelle prime 24 ore di vita o che peggiora. In queste situazioni la valutazione non va rimandata.

In sintesi. La bilirubina totale normale nell’adulto è 0,20-1,50 mg/dL. “Reflex” significa soltanto che il laboratorio dosa in automatico la frazione diretta quando la totale è alterata. Conta quale frazione è aumentata: l’indiretta isolata, con fegato ed emocromo normali, è quasi sempre una sindrome di Gilbert; la diretta alta richiede invece un approfondimento su fegato e vie biliari.

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