Cuffia dei rotatori: ecografia o risonanza magnetica?

• Cosa fare dopo l’imaging?
• Raccomandazioni cliniche per l’uso della risonanza magnetica e degli ultrasuoni nella diagnosi delle lesioni della cuffia dei rotatori
• Dolore alla spalla? Meglio l’ecografia o la risonanza magnetica per la cuffia dei rotatori?
• Ecografia e risonanza: due strumenti, usi diversi
• E se la lesione c’è? La chirurgia non è sempre la risposta
• Non tutto quello che si vede va “curato”
• Cosa ricordare

L’accuratezza della risonanza magnetica rispetto all’ecografia nella diagnosi delle lesioni della cuffia dei rotatori è un’area critica di discussione. Diversi studi evidenziano i punti di forza di entrambe le modalità di imaging. 

L’ecografia ha dimostrato un’accuratezza diagnostica impressionante, con una sensibilità aggregata del 95% e una specificità del 96% per le lacrime a tutto spessore e una sensibilità inferiore ma comunque considerevole per le lesioni a spessore parziale (72%) PMID: 20875523. Ciò suggerisce che l’ecografia può essere uno strumento molto efficace, in particolare in contesti in cui sono necessarie una valutazione e una diagnosi immediate PMID: 38822702.

La risonanza magnetica è prevalentemente vista come il gold standard per valutare non solo le lacerazioni della cuffia dei rotatori, ma anche le strutture correlate come il labbro e i tessuti molli circostanti. La ricerca indica che la risonanza magnetica ha una risoluzione superiore per rilevare piccole lacerazioni e caratterizzare l’integrità dei tendini, rendendola estremamente utile nei casi complessi PMID: 30782998. 

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Le opzioni di trattamento conservativo per le lesioni della cuffia dei rotatori hanno suscitato notevole attenzione, soprattutto alla luce dei risultati delle revisioni Cochrane che indicano possibili benefici limitati degli interventi chirurgici rispetto ai programmi di riabilitazione fisica o basati sull’esercizio. La revisione sistematica Cochrane ha suggerito che gli interventi chirurgici potrebbero fornire solo miglioramenti marginali nel dolore e nella funzione rispetto alle opzioni di trattamento non operatorie come la terapia fisica e le iniezioni di corticosteroidi PMID: 31813166. Queste prove servono a sostenere un approccio conservativo, in particolare nei casi classificati come degenerativi.

Tra le misure conservative raccomandate, la riabilitazione attraverso la terapia fisica è fondamentale. I programmi incentrati sul rafforzamento degli stabilizzatori scapolari e dei muscoli della cuffia dei rotatori possono portare a miglioramenti significativi della funzione e alla riduzione del dolore nel tempo. Inoltre, i farmaci antinfiammatori orali non steroidei (FANS) o il paracetamolo possono essere utilizzati per la gestione del dolore PMID: 37832814. È stato dimostrato che le iniezioni di corticosteroidi forniscono un sollievo temporaneo dei sintomi e sono spesso impiegate in combinazione con la terapia fisica, specialmente nei pazienti con reazioni infiammatorie significative PMID: 37832814.

• Utilizzare la risonanza magnetica come modalità di imaging preferita per i casi complessi che coinvolgono lacerazioni della cuffia dei rotatori grandi o traumatiche quando i risultati dell’ecografia non sono conclusivi. PMID: 20206051
• Utilizzare gli ultrasuoni come strumento diagnostico di prima linea in un contesto clinico frenetico per valutare rapidamente le lacrime a tutto spessore grazie alla loro elevata sensibilità e specificità. PMID: 20875523
• Per i pazienti che presentano lesioni della cuffia dei rotatori, avviare protocolli di trattamento conservativo tra cui riabilitazione, terapia fisica, FANS e considerare le iniezioni di corticosteroidi come opzione supplementare. PMID: 37832814
• Prestare attenzione contro la sovradiagnosi di condizioni asintomatiche tramite imaging, assicurandosi che i sintomi clinici guidino il processo di valutazione. PMID: 38822702

Il dolore alla spalla può essere debilitante: rende difficile vestirsi, dormire sul fianco, sollevare pesi o anche solo guidare. Una delle cause più comuni è una lesione alla cuffia dei rotatori, un gruppo di muscoli e tendini che mantengono stabile e funzionante l’articolazione. Ma quando sospettarla davvero? E quali esami sono più utili?

Molti pazienti pensano che la risonanza magnetica sia sempre la scelta migliore, ma la letteratura scientifica racconta una storia più sfumata.

L’ecografia, eseguita da un operatore esperto, ha dimostrato nei metanalisi una sensibilità del 95% e una specificità del 96% nella diagnosi delle lesioni a tutto spessore della cuffia (PMID: 20875523). È rapida, economica e consente una valutazione dinamica, cioè mentre il paziente muove la spalla.

La risonanza magnetica (RM) è invece indicata quando:

• si sospettano lesioni parziali o complesse (ad es. associate ad artropatia),
• l’ecografia non è conclusiva,
• o si vuole valutare anche l’articolazione gleno-omerale, il labbro glenoideo e i muscoli circostanti.

Scenario clinico basato su evidenze:
Una revisione del British Journal of Sports Medicine (PMID: 30782998) mostra che in soggetti con dolore persistente alla spalla, ma forza conservata e mobilità presente, un’ecografia può bastare per decidere il percorso terapeutico. Invece, nei giovani sportivi con lesione traumatica acuta e perdita di funzione, la risonanza è preferibile per valutare anche possibili coinvolgimenti ossei o capsulari.

La scoperta di una lesione della cuffia non significa automaticamente che serva un intervento chirurgico. Una revisione Cochrane del 2019 (PMID: 31813166) ha confrontato gli esiti a 12 mesi tra chirurgia e fisioterapia, con o senza infiltrazioni. Il risultato? Benefici marginali per la chirurgia rispetto al trattamento conservativo, soprattutto nei pazienti con lesioni degenerative (cioè non traumatiche, spesso dovute a usura).

Il trattamento conservativo include:

• Riabilitazione attiva con esercizi per rinforzare cuffia e stabilizzatori scapolari,si è dimostrata efficace anche in casi di rottura parziale o a tutto spessore (PMID: 37832814).
• Uso mirato di antinfiammatori (FANS o paracetamolo) per il dolore.
• Infiltrazioni di corticosteroidi, efficaci per ridurre l’infiammazione e permettere una fisioterapia più efficace nei primi mesi.

Scenario clinico realistico:
Un uomo di 62 anni, ex giocatore di tennis, lamenta dolore cronico alla spalla destra. L’ecografia mostra una lesione a tutto spessore del sovraspinato. Nonostante questo, ha buona forza residua. In accordo con le linee guida AAOS e Cochrane, inizia un programma di fisioterapia mirato. Dopo 3 mesi, il dolore si riduce del 70% e torna a giocare (PMID: 37832814).

Dopo i 50 anni, fino al 50% delle persone asintomatiche può avere lesioni parziali della cuffia visibili alla risonanza (PMID: 20206051). Questo significa che molti referti “positivi” non richiedono necessariamente trattamento, se non sono correlati a sintomi reali.

In pratica: se la spalla non fa male, non c’è perdita di forza o funzione, non ha senso inseguire la perfezione dell’imaging. È la clinica – cioè i sintomi e la visita – a guidare le decisioni.

• L’ecografia è spesso sufficiente e molto accurata, soprattutto per lacrime a tutto spessore.
• La risonanza magnetica è utile nei casi complessi, nei traumi acuti o se l’ecografia non chiarisce il quadro.
• Il trattamento conservativo funziona nella maggior parte dei casi, specialmente per lesioni degenerative.
• Le immagini non curano: è fondamentale che le decisioni siano basate su sintomi, funzione e risposta alla terapia, non solo sui referti.